是什么让人如此偏执？ －大柴胡汤治疗偏执案

这两天，我们收治一个男性56岁的病人。患者缘起于与老板发生纠纷，心中气愤难消，2018年9月11日中午突发头晕、跌倒在地，四肢乏力，不能站立，工友扶起患者急送我院急诊，查体示言语表达困难，右侧肢体乏力，行头颅CT未见明显异常，收入我科，收入后予常规抗血小板等治疗脑梗死的药物，至9月12日查房时患者言语恢复正常，右侧肢体乏力较前好转，但仍不能下地，向医生讲述发病经过，在病情讲述中用愤怒的语气不断描述着受到老板的不公正待遇，并表示不想活了，有杀人的想法，我们不断地从各方面宽解着患者，并询问到患者自觉易怒，胸中烦躁不宁，口苦，纳可，眠可，大便正常，小便调。形体壮实，声音洪亮。腹诊：腹部膨隆，双侧胁肋下压之满胀感，左下腹压痛明显。予大柴胡汤合栀子豉汤、桂枝茯苓丸。具体如下：柴胡15、法夏15、黄芩10、枳实15、白芍15、熟大黄5、大枣10、山栀10、淡豆豉10、桂枝15、云苓15、桃仁10、丹皮10。今日（9月13日）查房：患者眉开眼笑：完全好了，像正常人一样了，不想杀人了，对自己昨天的想法感到偏激。再次触诊，腹软，胁下缘压之无满胀感，左下腹压痛减。广东省中医院脑病内科苏巧珍

按：本患者发病有明确的心理性因素，因患者曾有外伤后颈部金属植入物史，未能予MR证实是否有急性脑梗死。但患者的心理偏执状态真的非常明显，按传统思维，此患者应为肝火旺盛，应予龙胆泻肝汤之类的处方，考虑到龙胆泻肝汤经验不多，且按方证相应的思维方式，患者应为大柴胡汤体征明确，于是选择了大柴胡汤，因患者大便畅顺，予熟大黄5克，患者胸中躁扰明显，合用栀子豉汤；左下腹压痛、其人狂躁、大便通畅，弃桃核承气汤选桂枝茯苓丸，三方合用，平熄了患者的一腔怒火，恢复了正常的思维方式。

用“马后炮”的思维方式，也就是从结果推病机，该患者应为胆火内扰所致（致于肝火与胆火如何区别，目前我还不能很好鉴别），因大柴胡汤应为泻胆火之方，由于胆火旺盛，致其“中正之官”功能失职，变得“胆大妄为”，因此，所有的想法都变得偏执而不顾后果，予泻其胆火，则可恢复其正常的生理功能。