软组织肉瘤患者应该知道的那些事：治疗目标和治疗策略的确立

软组织肉瘤是一组来源于除骨、软骨及造血组织以外全身其他结缔组织（间叶组织）的恶性肿瘤，常见的包括粘液、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、血管及淋巴管、神经组织及不明间叶起源等。比较常见的肉瘤为：未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、各类横纹肌肉瘤、黏液纤维肉瘤、各类小圆细胞肉瘤、血管肉瘤等。总发病率约1/10万-2/10万左右（发病率远远低于肺癌、乳腺癌、肠癌等成人常见恶性肿瘤），占成人全部恶性肿瘤1%左右，但占15岁以下儿童全部恶性肿瘤6%左右。几乎可发生于身体任何部位，50%-60%发生于肢体，20%-25%发生于腹膜后或腹腔，15%--20%位于躯干的胸腹壁或背部，5%位于头颈部。重点是高度恶性的肉瘤有30%-50%左右的概率出现远处转移，这也是导致大多数高度恶性肉瘤患者不能被治愈或者死亡的直接原因，一般肺部为最常见转移部位，其他转移部位如骨、肝、淋巴结和脑、腹膜后和其他软组织等，当然每个类型的肉瘤都有自身的转移特点。

毫无疑问，软组织肉瘤患者治疗的终极目标是治愈。这也是我们对非转移可手术切除的肉瘤患者的努力目标或者部分病情发展比较慢而且转移病灶比较少的患者的努力目标（在疾病控制良好的情况下，有限转移灶可行局部治疗），对于大多数高度恶性的肉瘤治疗策略是大多数情况需要局部（手术为主，放疗为辅）和全身治疗（主要为全身性化疗）并重，但是每一个体每一阶段需要合理安排具体治疗手段以保证每一步能顺利朝着治愈目标迈进；而对于转移阶段特别是广泛转移阶段，阶段性的现实目标是控制，治疗策略以全身治疗为主，全身治疗包括化疗、靶向及免疫治疗等，局部治疗（包括手术、放疗和其他局部治疗手段）为辅，以获得更长期带瘤生存类似慢性病，治愈一般暂时不可实现。

至于具体治疗手段，对于交界性（介于良性和恶性之间，或者有潜在的恶性/侵袭性）或者低度恶性软组织肉瘤来讲，标准治疗就是彻底的切除肿瘤手术（一般为扩大切除术，以防止局部复发，不同于良性肿瘤单纯的肿瘤切除术，否则容易复发，有些哪怕低度恶性肿瘤反复复发以后恶性程度可能会增高，肿瘤生长速度会变快），扩大切除术后定期复查就行。

而对于大多数的中高度恶性的肿瘤（恶性程度越高，意味着越容易出现远处转移，也容易局部复发），特别是肿瘤大于5厘米，位置比较深，组织学分级比较高，以及其他一些提示肿瘤恶性程度比较高的特征（除了上述共有的特征，有些类型肿瘤有特有的病理特征提示恶性程度及预后）。这类肿瘤如果还没有出现转移，而且手术能够做的扩大切除（手术前一般活检明确病理、局部磁共振增强评估手术范围及全身检查评估有无转移情况，特别怀疑恶性时），那么标准治疗是扩大切除术，术后需要联合放化疗（称为辅助化疗，化疗为全身治疗手段可以降低转移及局部复发可能；辅助放疗，放疗为局部治疗手段，是手术的补充，主要降低局部复发可能）以减少局部复发及远处转移，提高治愈率（除非个别肿瘤类型化疗基本无效，或者患者确实无法耐受化疗，能否耐受化疗需要有经验的最好有肉瘤化疗经验的大夫评估，需要考虑身体素质各方面的因素，而非单纯的实际年龄）。如果手术不能做到扩大切除，那术前可以先予化疗几疗程、放疗等辅助（称为新辅助化疗、放疗），使肿瘤缩小以方便手术扩大切除，术后再完成所有化疗疗程。大多数类型肉瘤术前、术后的化疗用药也是比较统一和标准的，一般包括阿霉素类联合异环磷酰胺4-6个疗程，在平滑肌肉瘤也可以次选择阿霉素类联合达卡巴嗪；如果不能承受高强度化疗，可以考虑单药化疗或者选择副作用更小一些的化疗方案（非多形性横纹肌肉瘤、骨外尤文肉瘤及其他一些小圆细胞肿瘤有更为细化的化疗方案和疗程）。靶向和免疫目前在根治肉瘤领域大多数仍处于探索性阶段，我们临床中有时会个体化的处理的联合标准治疗，或是为达到手术等目或是在标准治疗实施有困难时而又有比较充分的依据说明可以带来获益，但肯定还不够成熟。

  而对于广泛转移阶段的患者，应以全身治疗为主，全身治疗包括化疗（目前化疗仍是多数肉瘤首选的治疗手段，所谓首选就是因为疗效比较确切，除了个别肿瘤。重点是化疗方案的使用是非常有讲究的，尽管转移阶段的化疗方案较非转移阶段多不少，费用也可能更贵，药也可能更新，但是建议尽量用好一线二线方案的药，因为所谓一线二线，就说明他们有效概率是排第一、第二的，很多病友来我们这里说想要用三线以上的新药，因为老药新药都在当地都用过了无效，我们认真复习病史，重启可能有效老药并进行改良方案，结果很多又效果很好，费用还更低），其他有靶向治疗（个别化疗不敏感而靶向药物敏感的肿瘤首选靶向治疗，有些情况需要基因检测指导治疗，如腺泡状软组织肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、上皮样肉瘤、伴有ALK融合突变的炎性肌成纤维细胞瘤、恶性血管周上皮样肿瘤、孤立性纤维瘤、腱鞘巨细胞瘤、后腹膜高分化/去分化脂肪瘤伴有CDK4基因扩增）。其他如免疫治疗作为首选的肉瘤仅仅为腺泡状软组织肉瘤。当然全身治疗手段是否需要联合使用，在不同个体、不同阶段仍需要个体化处理！联合治疗的目的和依据需要明确（如为了改善症状、延长疾病控制时间，但同时要评估治疗副反应带来的风险）。在全身控制疾病良好的情况下，慎重选择局部治疗，但同样需要明确局部治疗的目的，如为了提高生活质量，还是和全身治疗联合，有延长疾病控制时间的可能，不建议没有目的没有依据的盲目联合各种治疗手段的过度治疗。

最后还是需要强调，软组织肉瘤为少见病，有些亚型甚至是罕见病，从诊断开始就很难，可能大多数不是专业的医院连最起码的良恶性有时都很难区分，更何况亚型的具体确诊。来我们中心就诊的一半以上的软组织肉瘤病例在当地都是按照良性肿瘤先进行了手术；而有些在当地接受了化疗，但化疗方案，特别是根治性一线化疗的剂量强度一般都难以达到(肉瘤的化疗剂量强度一般比肺癌、肠癌等常见恶性肿瘤强的多，达不到一定的剂量强度，就达不到治疗的效果，而大剂量高强度化疗又伴随着副作用，如何给予规范化基础上的个体化的化疗方案，包括给予良好的副作用的预防及处理的方案及病人化疗后副作用的全程良好管理是保证疗效的关键，否则要么化疗无法持续下去，要么副作用大的弊大于化疗带来的获益)；而有些标准化疗还没怎么实施，就宣布化疗失败或者不耐受，就开始使用靶向或者免疫治疗了，结果可想而知（前面谈到目前的靶向和免疫治疗手段距离我们治愈为目的的治疗疗效还甚远，尽管可能是未来可期的方向）。因此肉瘤的诊断和治疗无论在国际上还是国内都强调在专业的中心进行，这样才能保证最大的疗效和治疗的安全性。

上海市第六人民医院肿瘤内科郑水儿医师原创