内脏动脉瘤de腔内治疗决策

内脏动脉瘤de腔内治疗决策

原创：武汉协和医院主院区血管外科 陈云飞、喻成、德富、Lyu（吕平）

内脏动脉瘤de腔内治疗决策 

内脏动脉瘤(VAAs)是一种罕见的疾病，发病率为0.01%至0.2%。由于影像学技术特别是CT在临床医学中的广泛应用，发病率不断上升。大多数VAAs无症状，很少会破裂并表现出急诊。VAA最常见的原因是动脉粥样硬化，但其他已知的原因包括医源性、感染性、炎症和自身免疫疾病以及胶原蛋白和结缔组织疾病。动脉瘤大致可分为真性动脉瘤(三层)和假性动脉瘤(一层外膜或周围组织)。

VAAs的范围包括脾、肝、肾、胃网膜、胰十二指肠、胃十二指肠、腹腔、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。在过去的十年中，已经从开放修复转向血管腔内治疗，这种治疗主要在局部麻醉下进行，住院时间较短，死亡率相当。这里讨论的是关于血管腔内治疗VAAs，VAAs同时合并主动脉疾病包括主动脉瘤和主动脉夹层不在这次的讨论范围内。

血管内治疗VAAs的贴士和技巧

提前计划，确保具备所有需要的设备

选择一个迂曲度最小的穿刺入路。如果内脏动脉的角度太急，可选择包括肱动脉和腋窝动脉穿刺

使用球囊辅助栓塞时，应选择适当大小的球囊，以避免血管夹层或痉挛

当使用支架移植时，要确保动脉瘤两侧有足够的锚定区，以确保成功隔绝动脉瘤，早期再通和支架移位。

如果锚定区有限的，可考虑栓塞小侧支，以创建或增加锚定区

三维微弹簧圈技术可供选择，应用于更适合、准确的栓塞

临床和影像学考虑

VAAs通常无症状，在CT、超声或MRI上偶然发现，或作为胸腹动脉瘤检查CTA的一部分被发现。与任何动脉瘤一样，VAAs的破裂可能是致命的，死亡率从25％到70％。脾动脉瘤（SAAs）占VAAs的百分比最高，为60％，肾动脉瘤（RAAs）是VAAs的第二常见类型，肝动脉瘤（HAAs）是最容易出现症状的内脏动脉瘤。动脉瘤钙化和/或血栓形成与破裂风险没有直接关系，因此不应用作干预的指征。

尽管多普勒超声可以诊断和准确评估VAA，但它们仍然取决于操作的医生。CTA是金标准，应用于确定精确的测量，计划干预（血管内或开放式）以及评估内脏和主动脉血管系统的其余部分。

治疗计划

VAA治疗的目的是恢复供血动脉的正常血流，使用覆膜支架或用栓塞材料在动脉瘤腔内形成血栓，降低再通率，降低栓塞材料移位或迁移的风险。

血管腔内治疗选择包括动脉末端栓塞、支架或球囊辅助栓塞、直接动脉瘤栓塞、使用液体栓塞剂、分流支架和经皮注射凝血酶(很少)。

计划是程序中最重要的组成部分。应仔细评估下列解剖特征，包括:

动脉瘤的大小

动脉瘤颈的长度、宽度和形状

“前门/后门”动脉的供血动脉

需要牺牲动脉/分支（以及可能发生的器官/内脏损伤的风险评估）

在动脉瘤颈部两侧的两个锚定区之间的直径差异（考虑支架置入时）

支架尺寸和长度的计算，线圈尺寸和长度/线圈填充密度或栓塞的计算以及液体栓塞剂的量的估算

评估入路，如固有动脉的起始角、弓型、大血管口狭窄和恰当动脉扭曲，以确定最佳入路(股动脉、肱动脉、腋动脉或桡动脉)。

按动脉瘤类型考虑

脾动脉瘤

对症状性SAAs的治疗始终是必要的。在孕妇和育龄妇女中，无论大小，都应考虑治疗。在一般人群中，阈值为20至25 mm。

肾动脉瘤

RAAs占VAAs的22%，建议在2cm时进行治疗。复杂性将取决于位置。根据Rundback分类，1型起源于主干，2型位于肾外近端动脉分叉处，3型来源于远端分支。1型RAAs最好使用覆膜支架治疗。由于肾脏的重要功能，2型和3型RAAs的治疗应该包括支架辅助线圈栓塞或球囊重塑技术联合Onyx液体栓塞系统(美敦力)，包括或未包括线圈栓塞。最近的一项荟萃分析显示，血管腔内治疗的并发症发生率为10.5%，而开放修复的并发症发生率为12.4%，腔内治疗住院时间也较短。

肝动脉瘤

HAAs在男性中更为常见，在60％的病例中倾向于肝外。由于肝动脉假性动脉瘤的发生率较高，百分之五十的肝内HAA具有较高的死亡率和破裂风险。这被认为与增加的肝脏器械操作有关，如经皮肝内胆管造影术和内镜逆行胰胆管造影术。结果数据较缺乏；然而，开放式修复和血管腔内治疗的效果相当，血管腔内治疗组的再干预率略高。

TIPS: 传统肝动脉瘤切除重建术。

TIPS: 肝动脉瘤腔内支架移植物治疗。

治疗方案

支架移植物和支架

覆膜支架成功用于隔绝动脉瘤和假性动脉瘤已被广泛报道，其技术和临床成功率在84%到100%之间。然而，由于解剖限制和/或动脉瘤的复杂性，支架置入并非总是可能的。小血管直径(< 4mm)、严重的扭曲、近端和远端锚定区之间的直径差异大，以及动脉瘤颈位于主要血管的分叉处，阻碍了覆膜支架的成功应用。对于颈部较宽的动脉瘤，支架辅助线圈栓塞可与直管型裸支架和微线圈栓塞联合使用。Kissing支架或Y型支架可用于位于分叉处的VAAs，如肾门分支或肝动脉分支处。

TIPS: 脾动脉瘤de支架移植物治疗。

弹簧线圈栓塞

用弹簧线圈填充真性动脉瘤可以使动脉瘤闭塞，但不建议使用于假性动脉瘤/炎性动脉瘤患者。动脉瘤闭塞的机制是通过获得较高的物理堆积密度或增加线圈的促凝性来实现的。可脱卸弹簧线圈提供了可预测和可控制的释放，以及“测试”释放，以评估弹簧线圈位置的稳定性。弹簧线圈的尺寸和长度取决于制造商。线圈技术的最新进展为介入医生提供了线圈形状和性能的有用范围。例如，三维弹簧圈往往呈笼状，有利于较宽颈的囊状动脉瘤的栓塞，而不存在母血管闭塞的风险。

液体栓塞剂

已在VAA栓塞中使用胶和乙烯-乙烯醇（Onyx）。球囊辅助Onyx栓塞术以精确的、不透射线的栓塞保留了主动脉。较新的低密度Onyx在后续的CTA上有一个明显较低的眩光伪影。这是对之前Onyx迭代的改进，增加的密度导致CTA上眩光，降低早期再灌注的敏感性。

封闭装置

已经证明使用闭塞器械（例如Amplatzer血管塞（Abbott））对动脉瘤栓塞是有效的，并且在需要大量线圈的情况下，可以更经济地进行VAA栓塞。这些装置还可以提供高成功率的准确递送。

进展

双层微网支架。双层微网状支架的使用是最近的发展，由一个可收回的、自膨胀的镍钛合金支架构成，支架内部有一个微网层。支架是一种开孔的、高度柔性的装置，可使其适应曲折的解剖结构，而微网则可通过分流使动脉瘤形成血栓。该装置也是可复位和可回收的，报告的技术成功率为100%。

双腔球囊。双腔球囊的使用主要是在神经介入中报道的，最近有报道用于治疗VAA。这项技术提供了球囊辅助线圈栓塞术，如果线圈在球囊瘪缩时出现移位的危险，可以选择在动脉瘤颈上放置支架。

TIPS: 双腔球囊，一个球囊，两个腔；一个腔连接球囊；另一个腔开口于球囊外，输送线圈的导管是从这个球囊外的腔开口伸入动脉瘤腔内递送线圈用于闭塞瘤腔。

TIPS: 38岁女性患者，肠系膜上动脉瘤，成功用双腔球囊导管技术行线圈栓塞封闭瘤腔。

TIPS: 58岁女性患者，左肾动脉瘤，成功用双腔球囊导管技术行线圈栓塞封闭瘤腔。

微血管塞。尽管微血管塞自2013年就已投入使用，但它们主要用于神经介入，在血管腔内治疗VAAs方面仍属新技术。MVP塞(美敦力)是一种镍钛诺笼状支架，一侧有聚四氟乙烯盖和预加载的可拆卸推拉器。有在内脏动脉中用于创伤、肿瘤栓塞和动脉瘤栓塞的病例报道，但是需要更大的研究来评估其疗效。

TIPS: 右肾下级假性动脉瘤，用微血管塞治疗获得成功。

小结

血管腔内栓塞治疗VAAs既安全又可行，长期通畅率和短住院时间已经使得从开放修复到血管腔内治疗的模式转变，并取得了类似的结果。