强直性脊柱炎中医药防治思路和方法探讨

广州市二沙岛医院骨科

强直性脊柱炎[1](ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病。近年研究显示AS患者出现疼痛和致残的比率与类风湿关节炎(RA)相似，但是与RA不同的独立病种[2]；我国患病率为0.26％[3]，约400万患者，主要累及脑力和体力处于最佳状态的30岁左右的青年人。以前普遍认为本病男性多于女性，但近来有学者[4]提出：女性的发病率与男性相当，只是女性多仅发生骶髂关节炎，少有严重驼背畸形，其症状较轻而易被忽略。AS脊柱的初期损害是椎间盘纤维和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成，纤维环外层可能被骨代替，形成韧带骨赘，最终骨桥形成，椎旁韧带钙化，使脊柱呈“竹节状”。AS的病因目前仍不清楚，关于AS的病因发病学说有遗传学说、分子模拟假说、免疫应答基因假说、关节源性致病肽假说、T细胞受体库和超抗原假说等，可能与遗传、感染、免疫、环境[5-8]等因素密切相关。广东省中医院骨科许树柴

1  病    名

根据 AS的临床表现，当属中医学“痹证”“腰痛”范畴。中医病名文献描述较多，有“骨痹”、“肾痹”“龟背风”、“竹节风”、“桎痹”、“背伛”、“白虎历节”等。焦树德[9]提出了“大偻”之名，现代医家多用“痹证”、“旭痹”、“大偻”等来命名。

2         病因病机

历代医家认为该病病因不出内、外两端。对外邪致病《素问·痹论》指出：“风、寒 、湿三气杂至，合而为痹。”经典的风寒湿致痹说，并认为“饮食居处，为其并本。”最早提出饮食环境因素与本病发生有一定的关系。汉、唐、宋、金元时期注重肝肾亏虚为本；明清时期对“肾痹”、“腰痛”的病因病机提出了阳虚不足，少阴肾衰、风寒、湿著腰痛，劳役伤肾，寝卧湿地等观点；《医林改错》提出“痹症有瘀血说”。现代医家对其进行了丰富和发展；杨仓良[10]等提出“毒邪致病”的学术观点，并作了初步探讨和阐述。内因均认为肝、肾亏虚，为其根本，多因先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血不足，肾督亏虚，风寒湿邪乘虚侵入肾督，留注经络，筋脉失调，气血闭阻，骨质受损所致。其中肾虚督空是内在基础，风寒湿邪是发病的条件，肾虚邪痹是最基本的病理变化，气血瘀阻贯穿病程始终[11]。虚实夹杂互为病因；该病很多医家以肾虚为本，邪实为标，肝肾亏损、气血虚弱是基本病机[12-16]；六淫、七情、创伤、虫蚀兽害仅是诱因，王为兰[17]、焦树德、朱良春[18]、娄多峰[19]、黄仰模[20]、周翠英等名老中医为代表。

3  治   疗

焦树德教授遵《黄帝内经·生气通天论》中说 ：“阳气者······开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”正式提出将“大偻”作为AS相关的中医病名，治疗以补肾督、祛寒湿为大法，辅以养肝荣筋，祛瘀通络，调护脾胃，以顾后天[21]。王为兰老中医认为肾之精气不足是本，督脉阻滞是标，治疗应扶正祛邪。扶正就是补肾，补肾之法不仅能养精、生髓、壮骨，消除阴霾寒凝，也能养肝荣筋，强健关节；祛邪特指通督，包括化瘀、利湿等[22]。近年来，通过辨证论治，中医药在改善患者症状与体征、控制病情、提高病人生活质量方面均具有明显的优势。现就中医预防和治疗强直性脊柱炎的思路叙述如下：

3.1 隐匿期治未病  以祛风散寒除湿为主

     AS是一种病因复杂，发病隐匿血清阴性脊柱关节病[23]，临床对该病的认识不足。隐匿期由于发病缓慢渐进，症状不典型以及首发症状不同经常容易漏诊、误诊。目前国内外尚无成熟的 AS早期诊断标准。所以不能做到早期发现，早期防治。

中医学“治未病”的理论早在《内经》中就有论述。《素问·四气调神大论》谓：“圣人不治已病治未 病。不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚 乎!”治未病，就是治在疾病未发生之时、未演变之时，预先采取措施，防止疾病的发生、发展、传变。所以中医学在本病的早期预防治疗方面有很大作为。

本期肾气不足，感受风寒湿邪而诱发，此时以邪势嚣张为主。由于人体素虚，卫外不固。风寒湿邪侵袭。太阳经脉首先受累，传输不利；因足太阳经，挟脊抵腰。而出现《内经》所云“项如拔，脊痛，腰似折。髀不可曲。如结，踹如裂”的太阳经证。临床表现可见主证：腰骶部疼痛酸楚，痛连颈项。或连髋股，或引膝胫，晨起僵硬和沉重感明显；或单侧髋关节剧痛，活动受限，或伴有一侧膝踝关节肿痛，阴雨潮湿天气加 重，遇寒则重，得温痛减。舌质淡、苔白或白腻，脉沉滑缓或沉弱。此期X线摄片表现不明显或者仅有双骶髂关节模糊，关节边缘钙化，实验室检查多无异常。治法：祛风散寒除湿，温经活血通络。方可选用蠲痹汤加减。药物用羌活、独活、桂枝、当归、川芎、牛膝、伸筋草等。寒湿偏重加川乌、细辛；项背强痛者加葛根、白芍。若下肢膝、踝关节肿胀明显，为湿邪重，加茯苓、泽泻之类。现代药理研究表明羌活、独活、桂 枝等药有抗关节炎、镇痛、镇静等作用，当归、川芎能促进血液循环，改善微循环。此期若积极治疗，配合发病关节功能锻炼可以治愈。

3.2 活动期防传变  以清热利湿解毒为主

     此期临床较为短暂，多由于感受风寒湿邪入里化热，或湿热之邪直中入里；或遇阳盛之体，风寒湿热之邪又久郁不解，则皆易生湿化热成毒，痹着腰部，阻滞气血运行，形成湿热毒瘀互结的活动期征候，使本病急性发作[24]。临床见证：腰骶部疼痛，痛处灼热拒按，夜间尤甚，僵硬，难以仰俯坐立，活动后减轻；或伴有下肢关节肿痛，身重发热，口干口苦，纳呆，小便黄赤，舌红或暗红 、苔黄腻，脉弦数、滑数或濡数。其中关节肿胀，脉滑数，舌苔黄腻，口渴欲饮为最佳特征性征候[25]。

近年研究表明，在AS早期，患者往往有食欲下降，四肢乏力，便溏，小便黄赤等湿热痹阻的表现，在服用环丙沙星等抗生素治疗时往往有效，提示其发病与感染有关，特别是肺炎克雷白杆菌(KP)。AS患者中大便KP的检出率及血清抗KP抗体水平均显著高于正常对照组[26]。

实验室检查血沉增快，血清C反应蛋白增高，RF阴性，HLA-B27，阳性率大于90％，近半数血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平增高，免疫球蛋白(尤其是 IgA)增高。骶髂关节X线摄片具有特征性，表现为关节边缘模糊，骨质糜烂，骨硬化，关节间隙变窄或消失。治法：清热利湿解毒，活血通络止痛。方可选用四妙丸加味。药物选用：苍术、黄柏、白花蛇舌草、虎杖、薏苡仁、川牛膝等。现代药理研究证明，苍术、黄柏、 牛膝有抗炎作用及免疫调节作用；薏苡仁能抗炎，增强体液免疫，并有抗过敏作用。

如果活动期治疗不及时，病情将进一步加重传变，甚至引起五脏痹，出现眼部及其他脏器病变等全身症状。本期的病理关键在于标实，所以控制活动期，先治其标显得尤为重要。同时湿热之邪可进一步伤阴灼津，形成湿热与阴虚互见的局面。需要正确处理好湿热与阴虚证之间的关系，清热解毒利湿为祛邪之法，滋阴乃扶正之举，祛邪扶正并用，以祛邪为主方为良策。

3.3       稳定期缓图治  以补肾强督通络为主

    此期在炎症浸润部位可见关节不规则侵蚀，边缘硬化，渐被新生纤维软骨代替然后骨化，最终关节完全闭合。脊柱的损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成，可侵蚀纤维环外层，逐渐被骨骼替代 ，形成骨赘，通过持续的软骨骨化，最终桥接相邻锥体，X线片示此期锥体呈“竹节样”改变。

中医学认为，此期由于邪气久滞不去，气血凝滞，痰瘀为患，深人骨骱，消伐正气，致肾精日衰；又因肝肾同源，肝失濡养或肾精不足，督脉空虚，导致经脉失养，骨节蹉跌。此期邪祛正虚，肾虚督空为矛盾的主要方面。临床多见颈项前倾，胸椎后突，严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节半强直或强直，遇劳加重，舌体胖嫩、舌苔薄白、脉沉或弦细。髋关节X线摄片见关节间隙变窄及破坏，少数融合，脊柱摄片呈竹节样变，椎体小关节模糊，韧带钙化等，实验室检查多无异常。有研究表明，在AS的中后期或缓解期，病情相对稳定，病机主要表现为肾虚，与AS肾阳虚患者促肾上腺皮质激素降低相符[27]。治疗以补肾强督通络为主。方选用独活寄生汤加减。药用：桑寄生、杜仲、补骨脂、秦艽、防风、肉桂等。久病气血亏虚者加用八珍汤加减：腰背强直畸形者，加虫类搜风通络之品，如蜈蚣、地龙等。现代药理研究表明：桑寄生、秦艽、防风、肉桂均含有挥发油，从而能祛风湿，扩张血管，抗菌消炎并有镇痛作用。杜仲、补骨脂具有类激素、改善微循环及抗菌消炎作用。

4 共性防治原则  各阶段皆宜一以贯之

     尽管AS三期在病因病机、病理特点、临床表现及治法方药等方面都有很大差异。但通过对整体观念的把握，本病在发生发展过程中又表现出一些共性的病机特征，所以以下治则治法和药物配伍的选用应贯串整个治疗过程。

4.1 活血化瘀贯始终  AS的发病主要是在禀赋不足、肾督亏虚基础上，感受风寒湿热之邪，导致气血运行不畅，瘀血痰浊痹阻经络、骨节而成。实验室检查表明：AS患者红细胞变形指数降低，血液纤维蛋白原(APL)显著增高；甲襞微循环管袢变窄，袢顶径增宽，管袢长度变短，血液呈浓黏、凝聚状态[28]。瘀血作为一种继发致病因素而存在，不管证属何种类型，均存在不同程度的瘀血，故宣通气血，疏通经络实为治疗痹症大法。 在本病治疗过程中，使用活血化瘀药有两方面的意义：病轻病程短、瘀尚未形成者，活血行血，使局部气血流通，不予外邪立足之地；病久瘀血已成者，活血逐瘀临床可根据不同病期，瘀血的程度选择用药。风寒湿邪初侵，阻滞气血运行尚浅，宜行血散血，选用川芎、王不留配伍细辛活血散邪，通利血脉，走而不守。活动期宜选用虎杖、赤芍等活血凉血，若伴下肢关节肿胀明显者，用量不宜过大。稳定期正虚邪恋，痰瘀交阻 日久，宗叶天士“久病入络”，“借虫蚁血中搜逐”，以水蛭、乌梢蛇等血肉有情之品配伍红花等活血化瘀药，具“搜邪入络，动药劫截之功”，且具补益之力。

4.2  补益肝肾疗其宗  总结中医古籍中的有关内容，历代医家多认为补益肝肾以壮筋骨是治疗AS的根本大法。现代大部分医家认为AS的发病分内外两个环节。其内因为诸虚不足：先天不足，后天失养，肝肾亏虚，督脉失养，正气不固。但肾虚是发病的关键[9]。先天禀赋不足，肾督亏虚为本，现代医学也强调本病与遗传因素相关。所以在各期的治疗过程中。应该遵循补益肝肾为宗法，在组方配伍过程中加入补肝肾的药物。焦老在临床各证型中均以补肾为关键，治AS方剂的前几味是补骨脂、骨碎补、川断、炒杜仲、 狗脊、淫羊藿等补肝肾的中药。

现代药理研究表明，补肾药不仅能养精、生髓、壮骨，且能使机体气血充盈，推动机体各脏腑、器官

活动增强，使之对全身脏腑、器官、形体、乃至大脑等提供充足的营养物质及神经-内分泌-免疫等调节信息，维持整个网络功能状态协调平衡，纠正异常的免疫状态。

4.3  舒筋活络为常法  中医学除了经脉和络脉的理论外，仍然有“经筋”“经别”的理论。这是古人运用当时解剖知识对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结。《灵枢·经筋》云“其病当所过者支痛及转筋”，表明“疼痛”、“筋挛”、“聚结”为经筋的病理变态。经筋的发病部位，多为所结之处，即肌肉在骨骼上的附着点[30]。现代医学认为AS为复发性、非特异性炎症,主要见于滑膜，以及关节囊、韧带或肌腱骨附着点，也充分证明经筋理论与本病的关系。

焦老着手从足少阴肾经的经筋 (包括足太阳膀胱经筋，互为表里)和督脉的经别以及各自所主疾病入手分析后认为从经筋、经别来探讨辨证论治有充足的理论根据。所以在临床各期的方药中加入舒筋活络药物，为AS的治疗常法。可以选用藤类药物，根据中医取象比类的辨证方法，藤类条达，舒筋活络。治疗药物主要有鸡血藤、海风藤、忍冬藤、伸筋藤等[31]。

4.4  循经用药达病所 从现代医学关于病因的探讨中来看，认为肠道感染、盆腔感染、泌尿系感染等都与本病有一定的关系。从中医理论来分析，这些病都与冲、任、督脉，肝、肾膀胱经有关[9]。中西互参从而证明经络循行和本病病机关系之间存在密切的关系。

中医学强调“药物归经”的理论针对本病也不例外，在各期的治疗方药中应考虑配伍人冲、任、督脉、肝、肾、膀胱经的药物。药物有：鹿角等入督脉强健督脉；狗脊、杜仲、续断等入肝肾经补肝肾，强筋骨；羌活主入膀胱经、肾经，行于脊背部，横行肢臂；独活入肝肾经、膀胱经、行于腰骶部，疏导腰膝，下行腿足。根据药物归经，选择用药，通过经络的传导转输，使药达病所，发挥其治疗作用，可明显提高AS的治疗效果。

4.5  用药注意顾脾胃  临床多数AS患者，就诊前服用非甾体类抗炎药或者免疫抑制剂，大多出现胃肠不良反应，见纳呆、胃痛、胃脘胀满、泛酸、呃逆、大便不调等。故在中药治疗时，须注意顾护脾胃，使患者能长期服药，提高疗效。清热解毒药的选择以甘寒或苦而微寒之品为宜．慎用黄连、黄柏等苦寒直折之品；在配方时，当注意寒温并用以顾护胃气。脾胃虚弱者可用党参、白术等健脾和胃药物。

总之，本病多发于青壮年，发病率高，发病隐匿。严重者有功能障碍甚至致残，对于家庭和社会都是一个沉重的负担。现代医学治疗没有收到十分满意的效果，通过中医整体观念和辨证论治，可以起到很好的预防和治疗作用。临床上证情复杂，缠绵难愈，必要时配合针灸、推拿、理疗或西药。另外，饮食调节，功能锻炼等都是很重要的综合治疗手段

参考文献

[1] KELLEY WN．Textbook of Rheumatology. 6th ed．Philadephia：Saunders.  2001:18-24

[2] 戴冽, 汤美安. 强直性脊柱炎的诊断和治疗进展．国外医学内科学分册. 1998，26(1)：13-14

[3] 曾庆馀. 关于强直性脊柱炎的早期诊断. 中华风湿病学志，2000，4 (2)：69-7l

[4] Kidd B，Mullee M，Frank A．Disease expression ofankylosing spondylitis in males and females．J Rheumatol，1988，15(9)：1407-1409

[5] Clin A，Taurog D．The Spondylarthritides．Oxford：OxfordUniv press, 1998. 1

[6] EBringer，R.W. ，et a1．Sequential studies in AS：Association of klebsiallapneumoniae with active disease，Ann．Rheum Dis. 1978. 37: 146

[7] E1 Maghraoui A，ChaouirS，Abid A，et a1．Lung Findings Oil Tho~ravic High-resolution Computed Tomography in Patients with An-kylosing Spondylifis．Clin Rheumatol，2004，23(2)：123-128

[8] 骆方军, 孔艺. 血浆 sIL～2R浓度与强直性脊柱炎患者炎症活动的关系，浙江预防医学，2006，18(2)：67-68

[9] 焦树德．“大偻”刍议. 中国中医药信息杂志，2000，7(6)：1-3

[10] 杨仓良，程方，高绿文．毒剧中药古今用．北京：中国中医药出版社，1993．1-23

[11] 刘健．风湿病效方验案．人民卫生出版社，2007．83-123

[12] 崔儒涛．崔学增治疗强直性脊柱炎经验．中医杂志，1999，40 (11)：655-656

[13] 林昌松，刘晓玲．陈纪藩教授治疗强直性脊柱炎经验．新中医，200l，33(2)：10-11

[14] 李玮玮，栾炯．辨证治疗强直性脊柱炎36例．江苏中医，1994，15(8)：10-11

[15] 关彤．辨证分型治疗强直性脊柱炎33例疗效观察．湖南中医杂志，2001，17(3)14-15

[16] 夏俊杰．朱晓鸣治疗强直性脊柱炎经验．湖北中医杂志，1997，19 (6)：10-l1

[17] 王为兰．中医治疗强直性脊柱炎．第2版．人民卫生出版社，2003．50-62

[18] 朱建华，朱婉华．强直性脊柱炎的中医证治．江苏中医. 1992(11)：21

[19] 娄高峰，娄玉钤．中国名老中医药专家经验集．立虚邪瘀说的治痹名家娄多峰．贵州科技出版社，1995．21

[20] 赵诗哲．黄仰模辨证论治强直性脊柱炎的经验．浙江中医杂志, 2003，38(3)：99

[21] 焦树德．树德中医内科．北京：人民卫生出版社，2005：388

[22] 王为兰．中医治疗强直性脊柱炎．2版．北京：人民卫生出版社．2003：44

[23] 蔡安季，苏卓娃，陈群．强直性脊柱炎发病机制的研究进展．放射免疫学杂志，2005，20(1)：54

[24] 王瑞科，杨际平，贾存玮，等．活动期强直性脊柱炎病因病机初探．南京中医药大学学报 ．2007，23(1):9

[25] 马桂琴，冯兴华．强直性脊柱炎证候规范化研究初探．中国医药学报，2003，18(12)：732

[26] 吴春雷，吴云刚，吕存贤，等．强直性脊柱炎辨病与辨证关系初探．浙江中医学院学报,2002．26(3):38

[27] 卢恩俭，王成，尹玉茹，等．骨痹饮治疗强直性脊柱炎的临床与实验研究．中国中西医结合杂志，1999，9(7)：390

[28] 胡永红，赖先阳，杨芙蓉，等．强直性脊柱炎血液流变性和甲襞微循环检测分析．微循环学杂志，2002，12(4)：61

[29] 周广军，张敬锋，殷海波．强直性脊柱炎证候研究概况．中国中医基础医学杂志，2005．11(10)：800

[30] 张蓉，李峰，王常海，等．经筋理论在膝关节骨性关节炎发病机制及治疗中的作用．中国康复医学杂志．2007，22 (7)：644

[31] 安卫征，王一飞，叶攀．浅析藤类药在强直性脊柱炎中的应用．四川中医，2007，25(6)：45