和事佬的另一面
2022年05月13日 8215人阅读 返回文章列表
前几天我的一位患者住院。
这是一位支架术后依从性非常好的患者。
平时规律服用冠脉支架术后的药物，此次住院经化验提示低钾血症，血钾：2.96mmol/L，我询问了病史，仅仅是他因为咳嗽，将我给他处方的贝那普利改为厄贝沙坦。
他反复问我，是不是厄贝沙坦导致的低钾血症。
我说，我临床上没有发现这样的患者。那么你另外又服用了什么药物？
他想了一下说，我因为肝炎，还吃了一些药物。
他拿出他的药：复方甘草酸苷。。。。。。
我说，我知道你低钾血症的原因了，你吃了多久？
他说，1年多了。
我说，你别吃了，我给你输点液体吧。
回到家，儿子说他同学因为皮肤病，在医院拿了一些药物，他竟然给拍下来了，这难道是医生家庭的孩子所具备的素质？
我也没问为什么他给拍下来。
就听他和他妈在厅里说，还有复方甘草酸苷，还有螺内酯
我说，这个大夫不简单呀，竟然开出了螺内酯。
我其实在很早就写过关于甘草引发低钾血症的文章。医学笔记之三：甘草片
我又翻阅了复方甘草酸苷的说明书，里面明确写了“假性醛固酮增多症”的不良反应。
那么什么是假性醛固酮增多症，这就要知道原发性醛固酮增多症。
原发性醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、代谢性碱中毒及低血浆肾素活性。
有些患者会出现与原发性醛固酮增多症一样的表现，可是检测后发现该患者的血浆醛固酮水平较低，而不像原发性醛固酮增多症患者那样的血浆醛固酮水平增高，这就是“假性”的由来。
接下来就说说醛固酮。
为什么醛固酮这么重要，还单列一种病出来，这是因为在天然皮质激素中，醛固酮是作用最强的一种盐皮质激素。其理盐作用是等量糖皮质激素(皮质醇)的500倍。在正常生理状态下，糖皮质激素的分泌量很大，故在人体总的理盐效应中由糖皮质激素承担的约占45%，醛固酮也承担45%，另一种盐皮质激素脱氧皮质酮承担10%。而我们自身分泌的醛固酮却很少，分泌的少，作用巨大，所以醛固酮出现问题，就会引起一系列的病变。
上面还提到的另外一种激素：皮质醇，皮质醇也是一种激素，其不仅具有糖皮质激素作用，还有盐皮质激素作用。
我们肾脏盐皮质激素受体结合醛固酮和皮质醇的亲和性相似，虽然血浆皮质醇浓度约为醛固酮的100倍，但皮质醇对盐皮质激素受体的激活作用通常有限，因为皮质醇会在醛固酮结合位点经由11-β-HSD2转变为无活性的皮质素。从而保证醛固酮的盐皮质激素的作用。
但是没有11-β-HSD2在醛固酮敏感位点将皮质醇转变为无活性的皮质素的话，那么皮质醇将成为主要的盐皮质激素，通常会明显引起盐皮质激素净活性升高，盐皮质激素的主要生理作用是促进肾小管重吸收钠而保留水，并排泄钾，这些都体现在原发性醛固酮增多症的表现里，但这不是由醛固酮介导，而是由皮质醇介导，这就是假性的由来的机理。
我再说说甘草，甘草为什么会影响到人体盐皮质激素的作用？
因为甘草中含有抑制11-β-HSD2活性的物质(甘草次酸)，导致皮质醇不能转变为无活性的皮质素，那么皮质醇将成为主要的盐皮质激素，从而出现与原发性醛固酮增多症类似的表现为：高血压、低钾血症、代谢性碱中毒及低血浆肾素活性。
引起假性醛固酮增多症的这些药物中不仅包括复方甘草酸苷，还包括复方甘草片，以及服用的甘草香料、某些口味的含有甘草的口香糖、嚼烟和茶中含有甘草成分等，都能对体内盐皮质激素产生影响。有报道提示：少量的甘草糖果糕点(仅50g/d持续两周)就能引起正常人血压升高。
诊断就很简单，生化指标异常例如低钾和发现甘草摄入史。
治疗时通常只需停止摄入甘草或甘草次酸的其他来源。
对于低钾血症，开始治疗时可能需要为低钾血症补钾或应用保钾利尿剂（例如螺内酯），但甘草的作用消退时(一般短于1周)就不应继续使用这种治疗。
“和事佬”的另一面也是要注意的，长期服用甘草类的，无论是药物还是食品，都要注意低钾血症和高血压。
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