病理性乳头溢液相关乳腺疾病的诊断方法有哪些？

    病理性乳头溢液相关乳腺疾病进行病因诊断时，除详细了解病史及体格检查外，还需仔细观察乳头溢液的性质、单孔还是多孔溢液，此外还应进行相关辅助检查，以帮助诊断。广东省妇幼保健院乳腺病防治中心朱彩霞

溢液涂片检查

    用于检查血性、浆液血性、浆液性溢液，准确率约30%左右。涂片可见导管上皮细胞、泡沫细胞、大汁腺样细胞、鳞状上皮细胞、炎症细胞及钙化物，钙化物常见于癌性溢液涂片中，也可见于某些慢性病如导管扩张症溢液中。　乳头溢液细胞学检查诊断阳性率在30~60%之间，曾有报导导管吸取液细胞学检查，敏感度为75%，特异度为86.3%，准确率可达85.1%，较以往的方法有明显的改善。但乳头溢液溢液涂片检查只能作为一种简单有效的初步筛选诊断方法。

2. 乳管冲洗液细胞学检查

    我院乳头溢液细胞学检查已不用传统的细胞图片学检查，均采用薄层液基细胞学检查（TCT），我们需注意到TCT检查特异性高（98.9%），但灵敏度较低(82.8%)，TCT检查阴性不能完全除外乳腺癌可能，如果乳管镜联合细胞学检查则可提高乳管镜诊断的准确性，这已被众多研究所证实。

2. 乳腺B型超声检查

    超声诊断导管内乳头状瘤，肿块多位于乳晕区, 声像图类型以囊实性为主, 此型伴有明显的导管扩张, 无回声或低回声的背景上衬以低回声或中等回声的实质结节, 视觉对比明显, 多数学者认为此型较典型, 容易诊断。但诊断乳头溢液乳腺癌检出率仅为11.8%[12]我们研究超声的检出率为16.5%，这可能由于单纯乳头溢液乳腺癌病灶浸润程度小，或形态规整，使得超声对肿块边缘微细结构和钙化灶的分辨率不如乳腺X射线。

3.  乳腺高频X片检查

    乳腺高频X片是目前诊断乳腺疾病准确率较高的影像学技术，其敏感度＞85%。由于乳腺高频X片在健康妇女筛查中的应用，乳腺癌早期诊断率提高，使得乳腺癌死亡率下降30%～50%，乳腺高频X片也是病理性乳头溢液筛查的手段之一，的但在单纯乳头溢液乳腺癌中，乳腺高频X片的敏感性明显降低，本人研究单纯乳头溢液乳腺癌乳腺高频X片阳性率为32.9%，这部分归因于单纯乳头溢液乳腺癌中导管内癌的比例较大，文献研究表明以乳头溢液为表现导管内癌的乳腺高频X片约50%无恶性特征，阴性率明显增加。

4. 选择性乳管造影

    选择性乳管造影病理性乳头溢液乳腺相关疾病的征象包括：导管中断、导管被牵引移位、导管僵直、管腔扩张、充盈缺损、导管受压移位、导管分支减少、紊乱、瘤体或瘤周间质显影。对乳腺癌、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症等均能提供有价值的影像资料,是乳头溢液乳腺癌早期诊断的有效手段之一。选择性乳管造影能在术前明确溢液的病变部位、性质和程度的重要方法，而且无需特殊设备，可在无乳管镜的广大基层单位开展。但选择性乳管造影具有不能直视病灶、诊断率低、费时、患者痛苦大、部分患者过敏不能检查的缺点。

5. 乳管内视镜检查

    乳管内视镜能直接观察病变特征，能直视下行病变的切除活检术，相比乳腺其它传统检查，在病理性乳头溢液的诊断中起着重要作用。它能沿着乳管的走行插至末梢乳管，清晰地观察从乳管开口至远端5-6cm乳管腔内的微小病变。乳管内视镜直视下有特征性的图像，加之有10倍左右的图象放大作用，较好的定位性，诊断率高达81%-95%。

    本人于2011年发表的文章Logistic回归评价乳管镜图像特征在伴乳头溢液乳腺癌中的诊断价值，得到一个乳管镜图像特征诊断伴乳头溢液乳腺癌的实用方程，对于伴乳头溢液乳腺癌的判断，乳管镜特征的价值重要性为：管壁表面形态>管壁弹性>病变数量>末梢出血>颜色＝表面形状>形状>病变位置，掌握这些对于提高伴乳头溢液乳腺癌的诊断率有重要临床意义[19]。

    本人首次根据乳头镜的图像特征和病理结果提出乳管镜分级。其中0级为没有足够征象或假道形成等操作失败，1级，阴性，单纯乳管扩张，这一分级在清水样、浆液性、乳汁样溢液中较多；2级，典型良性征象，乳管镜下表现为：乳管扩张，管壁光滑或可见少量的出血斑，管腔内仅见少量血迹，无活动性出血，无末梢出血。该级临床多考虑为乳管炎；3级，良性可能大，乳管镜下符合所有良性病变征象（病变为球形、单发、位于I、II级乳管；管壁光滑、末梢无出血等），该级别导管内乳头状瘤可能性最大，恶性率≤3%，建议手术切除活检； 4级,可疑恶性，乳管镜检查发现不能完全符合良性病变征象，又不能达到3条以上恶性征象，可能具备了乳腺癌乳管镜下典型特征的之一，如病变多发、不规则或末梢大量出血 ，建议手术切除活检；5级的图像特征包括：病变为多发、位于3 级以下乳管或末梢、不规则、无蒂，沿管壁纵行扩展亦可沿管壁环行生长、灰白色或多彩，管壁粗糙、增厚、僵硬、弹性差或管壁表面有广泛的出血斑，可合并末梢出血 ；如乳头溢液细胞学检查为恶性可能则乳管镜诊断为6级，这一分级的准确性96.6%。则临床处理不管乳管镜下病变征象如何，都予手术切除活检。

    乳管内视镜在检查的同时，可行乳管内微创活检、联合乳管冲洗液的细胞学检查等，进一步提高诊断率，为选择术式提供依据。

    乳管内视镜的缺陷：对乳腺末梢导管病变诊断价值有限,遇有肿物突出阻塞乳腺导管只能观察肿物表面,且不能如影像学检查同时观察乳腺导管内及其周围浸润等情况,目前乳管镜检查同时活检的成功率也不高,具有一定的局限性。

6. 乳腺磁共振检查

    很多研究表明, 乳腺MR与乳腺X片和超声相比在乳头溢液乳腺癌的诊断有更高的特异性和敏感性MR对早期乳腺癌的诊断,其敏感性在86% ~ 100%, 对导管内原位癌的敏感性在40% ~ 100%。Rovno 等回顾性的报道了一组进行乳腺MR检查, 并行病灶活检发现导管内乳头状瘤的患者。Ishikawa 等研究认为, 乳腺MR 动态增强扫描对乳腺疾病的良恶性鉴别有较大的作用, 可以对乳腺恶性疾病进行早期诊断, 如原位癌及导管内癌的诊断, 且较导管造影及超声敏感。我院研究结果显示恶性乳头溢液在MRI 上具有特征性的表现，以段样强化、内部成群结节样改变及3 型流出型曲线最具特点。MR 检查对仅有溢液症状而触诊阴性的患者有很好的术前评估价值，虽然术前MR检查有一定的假阳性评估，但多是交界性或癌前病变，也有一定的预警作用，及相对于其他检查的优越性。

7.  病理性乳头溢液分子生物学检查

    乳头溢液中CEA的测定对明确乳腺疾病的性质，辅助诊断乳腺癌具有重要意义，测定乳头溢液中CEA的含量，尤其那些有乳头溢液而未能扪及乳腺肿块的患者，对鉴别导致乳头溢液的原因，对提供手术活检的指征，发现和诊断早期乳腺癌不失为一种简便实用的方法。

    部分研究显示乳头溢液乳腺癌或癌前病变中uPA 和 PAI-1表达明显高于良性病变，而uPA, PAI-1 和 TF的检测可能有益于乳腺癌的早期诊断。人们正在探讨越来越多的分子学标记物来用于乳头溢液的诊断，乳头溢液的筛查，乳头溢液良恶性疾病的鉴别诊断，但真正应用到临床仍然需要更多的探索。