急性缺血性脑卒中（4）

4.2  再灌注治疗

4.2.1 静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，包括静脉人重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA)和尿激酶，但国外尿激酶只建议应用于临床试验。推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，1 min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60 min），用于经过选择的发病3h内的缺血性脑卒中患者。根据临床情况也可延长到4.5h[。注意阿昔单抗不能与静脉阿替普醇同时应用。

适应证：①年龄18 - 80岁；②发病4.5 h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤既往MRI发现有少量微出血灶（数量1 - 10个）；⑥合并镰状红细胞病；⑦患者或家属签署知情同意书。

绝对禁忌证：①近3个月有重大颅外伤史或卒中史，有颅内或椎管内手术；②可疑蛛网膜下腔出血；③既往颅内出血；④近一周内有位于不易压迫部位的动脉穿刺；⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；⑥活动性内出血或急性出血倾向；⑦收缩压≥180mm Hg或舒张压≥100 mm Hg；⑧血糖<2.7mmol/L；⑨CT检查低密度影>1/3大脑半球，提示脑叶梗死；⑩既往MRI发现大量微出血灶（数量>10个），症状性脑出血风险增加。

注意事项：①除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其他降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实，因此除了临床试验，不推荐使用；②对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑用替奈普酶替代阿替普酶；③不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。

4.2.2 机械取栓

美国心脏协会( AHA)和美国卒中协会(ASA)推荐对于适宜的患者可在发病6h内行支架一取栓治疗（stent retrievers，如Solitaire FR和Trevo）。对于存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，取栓治疗是有益的补充或补救措施，但最好在发病6h达到再灌注（溶栓）血流2b/3级，6h以后的血管内治疗有效性还不确定。

适应证：①脑卒中前mRS评分为0分或1分；②急性缺血性脑卒中；③发病4.5 h内接受rt - PA溶栓；④梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；⑤年龄≥18岁；⑥NIHSS评分≥6分；⑦Alberta卒中项目早期CT( ASPECTS)评分≥6分；⑧发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。

注意事项：①距最后正常时间6 -16 h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFSE -3研究的其他标准，推荐进行机械取栓；②距最后正常

时间6 -24 h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其他标准，进行机械取栓也是合理的；③机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以最大可能获得良好的功能结局；④机械取栓过程中及治疗结束后的24 h内将血压控制在≤180/100 mm Hg比较合理。

动脉溶栓虽然可提高再通率并改善预后，但有可能增加颅内出血，此外还会延迟发病到溶栓的时间，日前仅适合于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重AIS且不适合静脉溶栓的患者。对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，虽然可以考虑血管成形术或支架植入，但获益仍不清楚，需要大型临床试验数据的支持。

4.3  抗血小板治疗

早期一些大型临床试验发现，对于AIS溶栓患者早期口服阿司匹林未能显著降低

随访死亡或残疾率，减少复发。因此，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的AIS患者，在发病后可给予口服阿司匹林150 - 300 mg/d，急性期后可改为50 - 150 mg/d。如果患者不能耐受阿司匹林，可选用其他抗血小板药物，如氯吡格雷。对于溶栓治疗后的患者，阿司匹林可在溶栓24 h后开始使用。轻型AIS患者（NIHSS评分≤3分）在24 h内启动双重抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗21 d，有助于预防症状发病至90 d的早期卒中复发，但应严密观察出血风险。不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。

4.4其他治疗  

目前神经保护类药物在国内应用较多，不过整体临床试验效果不满意，对AIS的预后并未产生明显改善作用，国外也不推荐使用。但他汀类药物除了具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，有试验提示其也具有神经保护作用，故而建议如果发生AIS时患者在使用他汀类药物应该继续服用，否则可能增加3个月时死亡或残疾率。但对于大面积脑梗死，尤其是小脑部位的脑梗死，因为并发严重脑水肿导致脑疝的风险很大，推荐早期即可转神经外科，可请脑外科会诊考虑去骨瓣减压等手术治疗。近年来，体外血浆脂类去除技术逐渐用于缺血性脑卒中的临床实践，并取得了一定成果。2005年应用国内自主研发的体外血浆脂类吸附过滤器( delipidextracossoseal lipoprotein filter from plasma，DELP)系统，国内学者对发病48 h内的AIS患者进行了随机对照多中心研究，发现DELP能够明显促进患者的早期神经功能恢复，改善90 d的神经功能缺损。亚组分析发现，治疗时间越早（发病6h内），神经功能恢复越好。由于缺乏高等级临床证据，如抗凝、降纤、扩容、扩张血管、高压氧、亚低温等治疗．仍需大量临床试验进行研究并对个体化应用的效果及长期预后进行评估。

5  AIS的中医中药治疗

中风的病机很复杂，往往是多重凶素共同作用的结果，历代中医名家对其病机立论侧重点不同，大体有风、痰、瘀、火、虚等几种认识。风、痰、瘀、火、虚导致气血逆乱、气虚血瘀、升降失司、痰瘀互结。脑络瘀阻后，进一步化生痰、热、毒、瘀，这些病理产物或相互滋生、相互影响，或胶着粘连相互患，如痰瘀内蕴日久则化生热毒，加剧脑神经细胞的损伤，形成缺血性中风复杂多变的病机及临床表现。因此发病早期需重视多因素病机，干预病理因素之间的级联反应，及时应用清热化瘀、涤痰解毒的中医药以祛瘀解毒，通畅脑脉，恢复血供，力图改善脑缺血局部的炎症、损伤、微循环障碍等病理状态，进一步切断脑缺血损伤的链锁反应，以取得“复流”和“神经保护”的双重作用。在“中风热毒说”、“毒损脑络”、“复元醒脑汤”、“荣脑醒神”等学说指导下，将清热化瘀、解毒通络、化痰通腑、醒脑开窍法等广泛应用于临床，取得良好的疗效。

5.1  辨证施治

根据中风患者有无意识障碍可将其分为中经络和中脏腑，其中有意识障碍者为中脏腑，无意识障碍者为中经络。中脏腑常用的方药有涤痰汤、羚羊角汤加减或羚角钩藤汤和温胆汤加减、参附汤加味等，常用的中成药为血栓通注射液、安宫牛黄丸、醒脑静注射液或清开灵注射液、参麦注射液等。中经络常用的方药有天麻钩藤饮加减、化痰通络方、复元醒脑汤、星蒌承气汤、大承气汤等，常用的中成药为天麻钩藤颗粒、通脉胶囊、牛黄清心丸等。

5.2  针灸治疗应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。