容易误诊为股骨头坏死的10大疾病

1.暂时性骨质疏松症(idiopathictransientosteoporosisofthehip，ITOH)

此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4月~1年可完全恢复，包括MRI图像。




2.软骨下不全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)

此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部(前或后)软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿(高信号)。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松。




3.骨软骨病变(osteochondrallesion，OCL)

多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。MRI显示病灶T1WI低信号，T2WI高或中信号改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片与ONFH不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会出现髋关节交锁症状。


4.中青年早期骨关节炎(osteoarthritis，OA)

发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症(FAI)所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因(创伤、激素、酒精等)，MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与ONFH完全不同，ONFH的病灶位于关节面偏外(冠状位)，偏前(矢状位、轴位)且有低信号带。如再作CT扫描，则两者影像完全不同，OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕(图7)。

5.软骨母细胞瘤(chondroblastoma)

此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端(股骨头、股骨髁)及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变，此特异图像与ONFH鉴别不难。


6.股骨头挫伤

髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液。与ONFH的带状低信号鉴别容易。



7.色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)

发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变(T1WI、T2WI均为低信号)，病变侵犯广泛(股骨头颈、髋臼)是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难。






8髋关节发育不良继发骨关节炎

此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。

9强直性脊柱炎累及双髋

此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27⊕，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。

10类风湿关节炎

此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。

上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。

结论
股骨头坏死为髋部常见疾病，自MRI应用以后早期诊断变得可能，但髋部有多种疾病类似ONFH，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用多种序列的MRI及多方位的CT扫描，确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。