【韧带损伤】颠覆还是意外：前交叉韧带股骨止点解剖新研究...

一直以来，经典的教科书当中前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）都被认为是由两个功能束，前内束 （AMB）与后外束（PLB）组成，自然而然的，ACL 的两束位于股骨的止点并不相同，但是最近 Robert 的一项研究却挑战了这个传统的观点。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

传统概念当中 ACL 股骨止点处的解剖

自从 1938 年 Palmer 首先将 ACL 分为前内束与后外束，后来 Brantigan 等人与 Girgis 等人对这种分束方法做了进一步的研究与阐述以来，ACL 一直被分为两个功能束，前内束与后外束[1, 2]（图 1），一般认为 ACL 的两束的股骨止点并不相同（图2）。

图 1a ACL 双束结构前面观（图片来源于[1]）

图 1b ACL 双束结构后面观（图片来源于[1]）

图 2 ACL 股骨止点示意图（图片来源于[3]）

在膝关节伸直位时，ACL 纤维基本平行，呈带状，股骨止点处韧带组织较宽较薄，在向胫骨止点移行中逐渐变窄变厚，在胫骨止点后缘附近最窄，之后韧带呈靴型向前延伸，止于胫骨。ACL 股骨止点基本呈椭圆形，平均长度 18 mm 和宽度 11 mm，面积 113~170 mm2。止点前近侧缘接近过顶位，后侧缘沿股骨外髁内侧关节软骨边缘向远侧延伸，呈弧形，前侧缘较平直。

随着屈膝角度的逐渐加大，ACL 股骨止点的远后侧部逐渐向前转动，松弛的纤维束逐渐增多，紧张的纤维束逐渐减少。大约屈膝 60°时，ACL 在侧面上看最窄（ACL 股骨止点的长轴与韧带的纵轴重合），此时松弛的纤维束最多。在屈膝 90°位时，ACL 股骨止点的远后侧部开始转到韧带的前方，相应的纤维束开始紧张；在屈膝 120°位时，ACL 股骨止点的远后侧部完全位于韧带的前方，所有韧带纤维均紧张 [3]。

此种观点已经被广泛接受，并且成为研究 ACL 功能的解剖学基础。近年来无论中外，ACL 的研究均普遍认可了这种区分方法，ACL 损伤后的解剖学重建均基于这个理论展开，匹兹堡大学的 Freddie 教授更是此中翘楚，是 ACL 重建研究中当之无愧的武林盟主。

颠覆还是意外？

但是在最近，出现了一个「搅局者」，如同光明顶上突然出现的张无忌一样，其貌不扬却语出惊人，其发表在 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 的一篇文章[4] 可谓石破天惊，他通过解剖 81 个捐赠者的 111 例尸体膝关节（表 1），经过仔细的解剖之后测量了 ACL 嵌入股骨 2 mm 之后的部分，并做了摄影记录。

表 1 样本资料

之后，对其中的 30 个标本的股骨止点部分做了 CT，MRI 及组织学检查。最终，他发现嵌入股骨之后，ACL 变成了一个带状结构（Ribbon like），带状结构骨性嵌入精确的贴合后方股骨皮质（图 3，图 4）。而此后的 CT，MRI 及组织学检查也验证了他的观点（图 5）。

图 3 精确移除滑膜组织之后 ACL 的带状结构（图片来源于[4]）

图 4 带状结构骨性嵌入精确的贴合后方股骨皮质（图片来源 [4]）

图 5 ACL 嵌入处的组织学。a 为宏观图片，b、c 为微观图片（图片来源 [4]）

并给出了嵌入部分的测量数据：

股骨嵌入处 2 mm 处平均宽度：16.0 mm（12.7~18.1）

股骨嵌入处 2 mm 处平均厚度：3.54 mm （2~4.8）

股骨嵌入处 2 mm 处平均横截面积：56.6 mm2

实质中部处 ACL 的平均宽度：11.4 mm（9.8~13.8）

实质中部处 ACL 的平均厚度：3.4 mm（1.8~3.9）

实质中部处 ACL 的平均横截面积：39.8 mm2

一石激起千层浪，此项研究一经发表便引发了激烈的争论，此项研究无疑是颠覆性的，如经证实，可能彻底改变我们目前对于 ACL 重建的看法。

画外音

到目前为止，仍没有进一步的研究证实 Robert 的研究，但是也没有研究反驳这一观点。虽然在近期的一个会议当中 Freddie 教授从 Robert 样本选取的角度对此项研究提出了质疑，认为 Robert 的样本平均年龄过高（因此作者特意列出了 Robert 选取样本资料，表 1），但是仍然没有有力的证据驳倒 Robert 的观点。

到底是挑战「地心说」的哥白尼，还是哗众取宠，博众人一哂。让我们拭目以待，期待更加精彩的学术争鸣。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢骨科时间 李生鋆的分享！