【肌腱病】巨大肩袖撕裂的治疗新理念！

12 月 10 日，第二届中华医学会运动医疗分会（CSSM）肩关节损伤论坛暨「中欧肩关节学院」在复旦大学附属华山医院如期召开。此次会议邀请了包括国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会（ISAKOS）肩关节委员会主席 Imhoff，巨大肩袖撕裂上关节囊重建手术（SCR）发明人 Mihata 在内的诸多国内外肩关节名师，就肩袖损伤尤其是巨大肩袖撕裂的诊治进展，畅谈诊治经验。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

巨大肩袖撕裂是，因其缺损面积较大，撕裂情况复杂（如分层撕裂），肌腱残端质量较差，以及肌肉脂肪变性等等，成为临床上较为棘手的一种肩袖损伤类型。

Imhoff 医生综述了当前肩袖撕裂的手术治疗策略：

比较了单排固定、双排固定，以及穿骨道固定技术。尸体研究发现穿骨道技术的生物力学强度最优，减少了肩关节外展所致的肩关节回缩，并加压足印区，促进腱骨愈合。单排固定的再撕裂率要显著高于穿骨道固定，尤其是对于大于 3 cm 的大型及巨大肩袖撕裂，双排技术优于单排技术。

他将肩袖修补的适应证归纳为：可修复的部分/全层撕裂；保守治疗无效；无损伤史；主要是冈上肌损伤；活动较多的患者，同时也应考虑患者年龄。

禁忌证为：肩峰与肱骨头间隙距离<7 mm，脂肪变（Goutallier 分级＞III 级）；肌肉萎缩（Thomazeau 分级＞II 级）；肌肉回缩（Patte 分级＞II 级），以及冻结肩。

他强调了缝线对腱骨界面的压力，其认为由于界面血供来源于骨床，故加压有利于将修复的组织贴合到血供部位，从而促进愈合。同时，他认为要注意肩峰与肱骨头的肱间隙是否狭窄，以避免再次损伤及疼痛。

陈教授认为：当前，巨大肩袖撕裂的手术处理方法包括：单纯清理、单排固定、双排固定、缝合桥技术、边-边缝合，上关节囊重建，分层修补，补片增强，内移缝合，肱二头肌长头腱增强重建上关节囊，肌腱转位，反肩置换，以及国内尚未开展的球囊填塞技术。陈教授强调个体化治疗方案，采用不同、或联合术式治疗巨大肩袖撕裂。他认为修补的重心应当是保持肩关节力偶平衡，以及减少腱组织缝合口张力，而非解剖重建。

目前，修补的主要目的是：消除症状、改善粘连，重中之重是缓解疼痛，其次是粘连和肌力恢复。修补原则应保证肌腱的力学特性，其次才是重建足印区。

日本肩关节学会主席，来自广岛地方医院的 Mochizuki 教授分享了他对于巨大不可修复肩袖撕裂的手术选择：

他认为只有有症状的肩袖撕裂才需要修补。接诊有症状的肩袖撕裂后，当保守治疗 3-6 个月效果不佳时，应当选择手术治疗。同样，他也认同陈教授的观点，即手术治疗的最主要目的是缓解疼痛，其次才是关节活动度等。他认为，肩袖撕裂的治疗，不应当仅仅是修复，而应该是促进其再生，从而恢复功能。

上关节囊重建术式治疗巨大肩袖撕裂的发明人，日本教授 Mihata 分享了他对于研究该术式的历程以及疗效：

巨大肩袖撕裂后，由于失去了肩袖的下压效果，肱骨头上移，导致肱骨头与肩峰距离变窄，从而出现撞击，并导致疼痛。由于巨大肩袖撕裂患者中出现上关节囊缺损，故 Mihata 由此设想修补上关节囊，从而下压肱骨头，以缓解疼痛，改善盂肱关节的力学不平衡。他应用阔筋膜修补上关节囊，将其缝合与冈上肌前缘与肩胛下肌上缘之间，近端固定于关节盂。在他分享的病例中，基本所有患者均恢复了损伤前的运动水平。

在各位名师分享经验，畅谈巨大肩袖撕裂修补的诊治间隙，大家也就巨大肩袖撕裂伴随的神经损伤、骨质疏松患者的肩袖撕裂修补等具体病例，各抒己见，展开了热烈讨论。