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AR杀手锏鼻用糖皮质激素:好在哪怎么用?

2020年11月24日 11296人阅读

过敏性鼻炎(Allergic Rhinitis, AR)是常见的变应性疾病,是机体暴露于变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病1。发病人群无年龄界限,我国儿童AR 患病率高达15.79%2,成人AR 的标准化患病率为为17.6%3

目前,鼻用糖皮质激素(Intranasal corticosteroids, INS)是治疗AR 最为有效的药物1。由 WHO 参与制订的临床指南将其推荐为治疗AR 的一线药物4,中国指南也作出了同样的推荐1,2。那么,INS 何以成为AR 治疗的“杀手锏”?INS 到底怎么用,治疗AR 才能有效安全?

强力抗炎:INS 直击发病核心

AR 是机体暴露于变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。而INS 具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用,其抗炎作用为非特异性,对各种炎性疾病均有效1。INS 的抗炎作用包括基因效应(基因组机制)和快速效应(非基因组机制)。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应,缓解症状;基因效应需数日至数周起效,可持续控制炎性反应状态1

INS 可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用1,直达病灶,直击AR 的发病核心。

全面守护:INS 显著改善AR 症状

鼻部症状,如阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞,是AR 的典型症状1。作为AR 的一线治疗药物,INS 对AR 患者的所有鼻部症状,包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用1。2015 年《变应性鼻炎诊断和治疗指南》推荐,INS 可用于轻度和中-重度AR 的治疗,是目前治疗AR 最有效的药物 1

此外,第二代口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等药物也可用于AR 的治疗。与它们相比,INS 存在一定的优势:第二代口服抗组胺药具有抗炎作用,能明显缓解鼻痒、喷嚏和流涕,但对改善鼻塞的效果有限。虽然不及INS,但能有效控制轻度和大部分中-重度AR1

白三烯受体拮抗剂(LTRA)通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物学作用而发挥抗炎效应,被推荐用于AR 伴或不伴哮喘的治疗1。两项随机对照研究表明,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂在改善季节性AR 患者白天和夜间鼻部症状总评分方面优于孟鲁司特5,6。如对INS 治疗后鼻部症状(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR 患者,可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂1

安全可期:INS 总体安全性良好

INS 的安全性和耐受性良好1,临床上偶尔会有一些局部副作用,如鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等,一般较轻微,而且多为暂时性3。一项随机、双盲、对照研究纳入705 例患有季节性AR 的患者,其中一组给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(n=367)治疗15 天后,鼻出血和

咽痛的发生率均仅为3%5,证实了丙酸氟替卡松鼻喷雾剂的安全性。

各种用于临床的INS 全身生物利用度低,大多有着良好的安全性,其中丙酸氟替卡松鼻喷剂的全身生物利用度为0.42%7。一项双盲、随机、安慰剂对照研究表明,给予常年性AR 患者丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗1 年,下丘脑-垂体-肾上腺轴未受抑制8。还有临床观察显示,采用丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗AR(疗程1 年)对儿童的生长发育总体上也未见影响9。长期使用INS 治疗时,建议使用全身生物利用度低的制剂,用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量1

使用有方:INS 的正确“打开方式”

在临床上,哪些AR 患者可以使用INS,剂量和疗程如何设定呢?

轻度和中-重度AR 的治疗,都可以选择INS1。疗程总结如表11。值得注意的是,INS 持续治疗的效果优于间断治疗10

表1 INS 用于治疗AR 的疗程推荐1


为了更好地让INS 发挥疗效,应告知患者INS 的正确使用方法。下图以丙酸氟替卡松鼻喷雾剂为例,示范INS 的「交叉喷鼻」使用。

AR 是一种常见的慢性炎性疾病,患病率较高。INS 是治疗AR 最有效的抗炎药物,直击AR的发病核心,即能快速缓解症状,又可持续控制炎性反应状态,显著改善AR 患者的所有鼻部症状,用于治疗AR 对控制合并症亦具有临床意义,适合轻度和中-重度AR 的治疗,被国内外指南推荐为AR 的一线治疗药物。其中,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂为进入我国基本药品目录(2018 版)中唯一的OTC 鼻用激素,疗效确切,安全性良好。

 

参考文献

1. 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年,天津). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016;51(1):6-24.

2. 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会. 儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南. 中国实用儿科杂志, 2019; 34(3):169-175.

3. Chinese Society of Allergy Guidelines for Diagnosis and Treatment of AllergicRhinitis. Allergy Asthma and Immunology Research, 2018;10(4).

4. Broze JL, et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)guidelines 一2016revision. J Allergy Clin Immunol,2017;140(4):950-958.

5. Bruce G Martin, et al. Comparison of Fluticasone Propionate Aqueous NasalSpray and Oral Montelukast for the Treatment of Seasonal Allergic RhinitisSymptoms. Ann Allergy Asthma Immunol, 2006; 96(6):851-7.

6. Ratner P H, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray providedsignificantly greater improvement in daytime and nighttime nasal symptoms ofseasonal allergic rhinitis compared with montelukast. Annals of Allergy Asthma& Immunology, 2003; 90(5):536-542.

7. 张罗, 等. 鼻用皮质类固醇的临床选择. 中国耳鼻咽喉头颈外科. 2008;15(2): 113-1168. Holm, Fokkens, Godthelp, et al. A 1-year placebo-controlled study of intranasalFluticasone Propionate Aqueous Nasal Spray in patients with perennial allergicrhinitis: a safety and biopsy study. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998;23(1):69-73.

9. Allen DB, et al. No growth suppression in children treated with the maximumrecommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year.Allergy Asthma Proc, 2002;23(6):407-413.

10. Seidman MD, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head

Neck Surg. 2015; 152(2):197-206.

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