慢性结石性胆囊炎如何诊治

      慢性胆囊炎一般是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症，或急性胆囊炎反复发作迁延而来，临床可表现为无症状、反复右上腹不适或腹痛，也可出现急性发作。胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石，中国人群中胆固醇结石70%以上。胆囊结石患病率随年龄增长而上升，女性发病率高于男性，发病高峰50岁以后，国内报道成人胆囊结石患病率为2.3%～6.5%，慢性胆囊炎患病率为0.78%～3.91%。慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%。结石可导致胆囊管反复梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎症反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻时，则可能导致肠源性细菌感染。

       胆囊结石主要的发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。可能的保护因素包括增加运动、高纤维饮食、多吃水果、多吃坚果、素食和饮咖啡等，但目前仍存有争议。

       多数慢性胆囊炎、胆囊结石患者无明显症状，无症状者约占所有患者的70%。患者多于常规健康体格检查时发现胆囊结石，但部分患者未来可能会出现症状。对胆囊结石自然病程的流行病学调查显示，无症状胆囊结石出现相关症状的年发生率为 0.7%～2.5%，出现并发症（如急性胆囊炎、急性胰腺炎和梗阻性黄疸等）年发生率为0.1%～0.3%。慢性胆囊炎、胆囊结石患者较为常见的症状是反复发作的右上腹不适或右上腹痛，其发作常与油腻饮食、高蛋白饮食有关。少数患者可能会发生胆绞痛，系由结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管诱发胆囊、胆道平滑肌及Oddi括约肌痉挛收缩而引起的绞痛，常在饱食或油腻饮食后发作，表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，如嵌顿结石因体位变动或解痉等药物解除梗阻，则绞痛即可缓解。慢性胆囊炎、胆囊结石患者常伴有胆源性消化不良，表现为嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等症状。

       腹部超声：常规腹部超声检查是诊断慢性胆囊炎、胆囊结石最常用、最有价值的检查方法，对胆囊结石诊断准确率可达95%以上。其典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚（壁厚≥3 mm）、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。

       CT 检查能良好地显示胆囊壁增厚，但不能显示X线检查阴性的结石。 CT检查对慢性胆囊炎的诊断价值与腹部超声检查相似，但对胆囊结石的诊断不具优势。  

        MRI检查在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT检查，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。

       无症状的胆囊结石患者可不实施治疗；而有症状的患者如不宜手术，且经腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石，可考虑口服溶石治 疗。常用的药物有熊去氧胆酸（UDCA）。UDCA是一种亲水的二羟胆汁酸，能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。推荐UDCA剂量≥10mg/kg/天，应连续服用 6个月以上。若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。慢性胆囊炎通常不需要使用抗生素，如急性发作可经验性使用抗菌药物治疗。

       手术适应证：鉴于无症状胆囊结石患者未来较低的症状和并发症发生率，建议在充分评估胆囊壁的前提下对无症状患者随访观察，不推荐行预防性胆囊切除术。慢性胆囊炎、胆囊结石患者在内科治疗的基础上，如出现以下表现，则需考虑外科治疗：疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌者；胆囊壁呈陶瓷样改变；胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿者，合并胆囊功能减退或障碍。 合并胆囊息肉的手术适应证：胆囊息肉患病率为1%～7%，最常见的良性息肉是腺瘤。研究表明，胆囊息肉越大，胆囊癌的发生率越高，直径≥１cm的胆囊息肉癌变率高达50%。故直径 ≥1cm的胆囊息肉伴或不伴胆囊结石的患者，不论有无症状，均建议行胆囊切除术。

参考文献：中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018），中华消化杂志，2019,39(2):73-79.