【勃起功能障碍-23】静脉性勃起功能障碍怎么办?阴茎背深静脉手术或栓塞治疗来帮忙

      阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)的患者中，约一半以上均存在血管性因素，而静脉型ED(venous erectiledysfunction，VED)更是占约70%以上，其多为继发阴茎海绵体静脉闭塞功能不全引起。静脉性勃起功能障碍是有多种病理生理过程导致静脉闭合机制失效所致，如静脉通道过大、白膜蜕变或外伤、海绵体平滑肌功能异常及异常静脉通道等。

      许多患有静脉性ED (阳痿)的男性朋友，都抱有一个相似的信念，静脉性ED可以治愈，就算是药物不能治愈，那么做手术肯定可以治愈。几乎所有的“萎男”都想成为伟男，但是现实往往事与愿违，目前研究来看，大多数ED并不能彻底治愈，正所谓理想很丰满，现实很骨感。

      静脉性ED的治疗分为三个阶段，一线治疗包括改变生活方式、心理治疗和药物治疗。对疗效不佳的患者则选择二线治疗，包括ICI、物理治疗等，而那些中重度静脉漏的患者可以选择三线治疗包括手术治疗和血管内治疗等。常规外科手术治疗远期有效率仅35%。特别是血管内治疗方案最近越来越受欢迎。我们概述了中静脉渗漏引起的勃起功能障碍的诊断,阳茎背深静脉手术或栓塞治疗包括通过系统分析得出的研究结果。

      一、静脉漏性ED定义

     1979年wagner首先提出异常的静脉回流是静脉性阳萎的病因之一。

     1981年，Wespes等首次将海绵体灌注造影用于临床，提高了对静脉性ED的认识。

     当动脉血持续灌注进入海绵体阴茎充分勃起时，由于有包围海绵体外的坚硬白膜，海绵体窦是一个相对封闭的空间，白膜下的小静脉受压闭合，导致海绵体窦内的血液流出较少，甚至停止血液外流，这种静脉闭塞机制是阴茎勃起的基本保障。当这种静脉闭塞机制因为各种原因出现障碍时，海绵体窦内的血液始终无法达到足够充盈，从而导致ED，这称为静脉漏性ED。简单的说就是阴茎勃起硬度不佳或勃起后很快疲软。因此可以说，阴茎动脉灌注是阴茎勃起的动力，阴茎静脉闭塞提供阴茎勃起的助力。阴茎静脉闭塞功能的正常发挥需要三方面支持: @充足的动脉血流入海绵体，@海绵体平滑肌正常舒张，3正常的白膜功能。静脉漏性ED其实是一个“真实的谎言”: ED是真实的，“谎言”是静脉漏性ED并不全是静脉的错。上述任何一个环节发生功能异常，静脉闭合机制将无法启动，大量的血液将从未关闭的静脉漏出阴茎外。静脉漏性ED实际上是静脉闭塞的机制障碍。

      二、静脉性ED的诊断

     静脉性ED的诊断主要靠体格检查、问卷调查、实验室一般检测和特殊的设备检测。对患者详细而准确的病史采集在静脉性ED的诊断和评估中具有非常重要的初筛作用。IIEF-5评分和对患者的精神心理评估和量表评估则可以对患者勃起功能障碍的类型和程度进行初步的诊断。

     1.阴茎勃起功能检测 (NPTR)

     是鉴别心理性和器质性ED的方法之一; Rigiscan检查能连续记录阴茎的勃起情况，是目前国际上公认的既能客观测定阴茎膨胀度又能反映阴茎硬度的无创检查。目前NPTR检查 (Rigiscan)的正常参考标准为: 超过8h的记录(睡眠)时间中出现超过3次以上 (一般为3-6次)的勃起事件，勃起时阴茎头周径增加大于等于3cm，阴茎体增加大于等于2cm，勃起硬度超过70%的时间总共大于10min。然而，当前在大部分文献采用的是“单次勃起硬度超过60%的时间大于等于10min”这个标准来鉴别ED。NPTR检查一般应监测两个晚上以上。

      2.阴茎彩色多普勒超声检查 (CDDU)

是诊断血管性勃起功能障碍的可信度高、侵袭性小且重复性好的阴茎血流检查。评价阴茎内血管功能的常用参数有: 海绵体动脉直径、收缩期峰值流速 (PSV)，舒张未期速 (EDV)和阻力指数 (RI)。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径>0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV<5cm/s，RI大于等于0.8为正常。PSV<30cm，提示动脉供血不足;edv=““>5cm/s，Rl< 0.8，提示 阴茎静脉闭塞功能不全

      与DICC相比较，超声多普勒检查对于血管性ED具有简单，易操作，价格易接受等优势，为血管性ED第一线检查方法，可筛选出静脉关闭机制异常的患者。但它依然存在以下不足: @检查者会因严重的心理及环境因素而出现假阴性。@对于VED的诊断仅能起到筛选的作用，无法作为很好的诊断。3特别对于收缩期最大流速减低的患者，其舒张期最小流速如异常的话，其并不能作为判断静脉异常的依据。

      3.海绵体CT三维重建

      1）检查时间短，摄片次数少，减轻经济负担

      2）三维重建图像清晰，分辨率高，可显示部分静脉漏的部位、勃起后有无侧弯畸形、海绵体充盈缺损等

      3）不能动态显示，不能测压

      55岁男性，因静脉闭塞性疾病导致勃起功能障碍。患者对pde-5抑制剂无反应。(A)增强CT海绵体造影(冠状面最大强度投影) 显示双侧静脉渗漏通过阴部静脉 (头) 流入腹下静脉 (三角形)。B，C)增强CT海绵体造影(冠状(B)和状C)的体积)显示双侧静脉渗漏通过阴部静脉(箭头)排入静脉 (三角形) 。

      4.阴茎海绵体测压及造影 (DICC)

      DICC对于静脉型ED有很好的诊断价值; DICC可以指导静脉型ED的临床分类,为下一步治疗提供帮助。被认为是诊断静脉性ED金标准，能为静脉性ED的早发现、早诊断、早治疗提供依据。

      DICC是一种有创伤的诊断方法，主要适用于男性勃起功能障碍的病因诊断，以及阴茎手术前的手术指征及效果的评估，比如阴茎动静脉痿手术、阴茎假体植入术等。男性勃起功能障碍的诊断先选择无创伤的检查，比如性激素检测、夜间勃起试验、视听性刺激试验、血管多普勒超声等等，但有时这些检查方法仍然不能明确病因，这时就可以选择阴茎海绵体造影术，用这个方法可以判断静脉漏的有无，还可以依此对疾病进行分类，并且对于拟手术治疗的患者，提供定位的帮助。

      DICC优势在于将海绵体测压与造影同步进行，这使DICC的检查过程具有标准化的可执行性通过此类检查可以帮助确立VED的诊断。同时可以协助临床医生对于彩色多普勒超声检查结果不确定的患者进行进一步确诊。近25%的患者经DICC检查发现为无明显静脉漏患者，这本身就说明CDDU具有一定的假阳性，特别会受到环境和心因等因素的影响。同时也可以进一步按照严重程度进行分类，为以后的开展治疗确立依据。

      FTM: 能够维持良好

      不同类型之侧枝循环的再建立。 (3) 白膜和海绵实平滑肌纤维的改变未能纠正。 4)这些手术过程有时会导致严重的并发症，包括伤口感染、血肿、阴茎缩短、阴茎感觉下降，以及由于伤口疤痕收缩 (15) 而引起的阴茎偏移。 (5) 心理因素。

      2.阴茎背深静脉栓塞治疗法

      血管内治疗静脉闭塞功能障碍导致勃起功能障碍，:勃起功能障碍的应用是一种很有前途的方法

      最近的一项荟萃分析确定了212例静脉闭塞性疾病患者。其中，71例患者在手术暴露背深静脉后进行血管内治疗，126例经皮治疗而未经手术暴露，13例未进一步说明。技术成功率在86%到97%之间变化;技术失败是由于直接背深静脉穿刺失败或经股骨入路无法进入前列腺周围静脉。在另一项研究中，引入了勃起量量表，从EO (无勃起)到E5(正常勃起) 。根据该量表，82.7%的患者临床表现有改善，其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奥格鲁等人观察到68.8%的患者获得临床成功，这意味着勃起功能成功恢复。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6问卷进行随访(平均13.3个月)。在他们的研究中，72.2%的患者获得了临床成功。Yasumoto等人报道了所有惠者的临床成功 (100%)。

      最近的一项meta分析发现，静脉闭塞性疾病在血管内治疗后的总并发症发生率为5.2% (212例患者中的11例)。其中，主要并发症2例，次要并发症9例。两例有主要并发症的患者在血管内治疗期间均表现为有症状性肺栓塞。轻微并发症包括轻度阴茎弯曲 (n=2) ，轻度会阴疼痛数周(n=2).无症状肺栓塞(n=1)，部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酷与疼痛(n=1)，小血肿(n=1)，由于对消毒剂过敏反应导致阴茎龟头上皮溶解(n=1)，栓塞后咳嗽2周(n=1)。

      血管内治疗静脉闭塞功能障碍导致勃起功能障碍，勃起功能障碍的应用是一种很有前途的方法。血管内治疗栓塞静脉渗漏是微创的，可能提供一个安全的替代手术治疗。需要进一步的研究来更充分地确定其在勃起功能障碍的多种原因的复杂框架中的作用。

D顺行阴茎背深静脉栓塞治疗

      I手术暴露下顺行阴茎背深静脉栓塞方法:局麻下阴茎根部背侧纵行切口1.5cm，结扎阴茎背浅静脉，切开 Buck 筋膜，游离阴茎背深静脉2cm，注意勿损伤阴茎背动脉及神经，向近心端插入可弯曲静脉导管至前列腺静脉从前，先注入造影剂观察。

      硬化剂用无水乙醇及造影剂按 5:1 比例配置，通过监视器观察，以 1mL/min 缓慢注入10mL,间隔 10min 后观察仍有静脉漏重复注射，根据静脉漏程度不同应用硬化剂剂量也不同,总量 10~35mL (平均 17.5ml)，注射后 10min 内即显示静脉闭塞，结扎阴茎背深静脉.

      (A)向背深静脉注射造影剂后的静脉造影图:(B)在透视控制下，将氰基丙烯酸正丁酷和非离子造影剂的混合物注入背静脉。闭塞背静脉及侧支可见;(C)栓塞后重复海绵体造影证实无静脉渗漏

      超声引导下顺行阴茎背深静脉栓塞方法

      在超声引导下用线性探针穿刺DDV

     用20号针头刺穿静脉后，在透视引导下轻轻推进一根0.018英寸的导丝

     海绵体造影。在血管扩张器诱导勃起后，使用单个注射器动力注射器向海绵体注入稀释的造影剂。DDV、海绵状静脉和农村静脉的渗漏部位决定了前列腺周围静脉丛 (箭头)、双侧部内静脉 (星号)和左阴部外静脉 (交叉) 的混浊。阴茎最终刚性的缺失与这种混浊模式有关。

     2000年Peskircioglu等首先尝试应用5ml组织胶、N-丁基氰基丙烯酸酷及油混合剂栓塞阴茎背深静脉治疗静脉性 ED，32 例惠者 22 例 (68.7%) 有效Nakata 等应用 50% 乙醇栓塞阴背深静脉治疗 2 3 例静脉性 E D 患者，2 0 例 (87% ) 有效，6 月后 18 例 (78%) 有效。醇是一种常用于静脉曲张、肾癌及肝癌等栓塞组织粘合剂，高浓度乙醇损伤静脉血管内皮细胞导致炎性粘连，浩成永久性闭塞。由于液体乙醇可以扩散进入钢圈等栓塞剂不能到达的微小血管，因此栓塞更为彻底。乙醇较其他栓塞剂便宜，且不需要导丝及血管导管，本方法较其他途径栓塞法花费低廉。另外需要注意的是采用栓塞剂钢圈、球囊及组织胶等存在近段血管栓塞的危险，应用乙醇造影剂混合后监视下缓慢注射，可有效控制栓塞剂弥散至前列腺静脉从，控制栓塞剂用量以及注射速度，完全可以避免栓塞剂进入体循环造成过度栓塞。

     许多研究表明，常规外科手术治疗静脉性 ED 的成功率会逐年降低，主要原因为侧枝循环建立及小静脉的增粗，由于应用乙醇作为栓塞剂，可同时对阴茎背深静脉网造成多处栓塞，包括一些小静脉也会被栓塞，因此较外科手术有较好的远期疗效。超声引导下经皮选择性导管穿刺AEVP是一种安全、微创的治疗静脉渗漏所致ED的替代方法

     逆行阴茎背深静脉栓塞治疗

     逆行途径如经股静脉、颈静脉血管栓塞技术虽克服了外科手术的缺点，但要求有熟练的导管技术且较耗时。研究报道了经股入路静脉丛栓塞。经股动脉通路时，靶血管离穿刺部位较远，导管的可操作性降低，前列腺周围静脉从的选择性置管比较困难。Aschenbach等人报道，有2例由于使用任何导管系统都无法到达目标血管，该手术失败。