退变性肩袖撕裂的阶梯化治疗策略：保守 or 手术

      退变性肩袖撕裂是引起中老年人肩关节疼痛和功能障碍的主要原因，比例可达到60-70％。60岁以上人群中，肩袖全层撕裂可以达到28-40%。首都医科大学附属北京朝阳医院骨科周磊

那么，首先，啥是肩袖？

肩袖是肩关节深部包绕肱骨头的一组肌腱复合体，由冈上肌（S）、冈下肌（I）、小圆肌（T）和肩胛下肌（SS）4根肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合包绕肱骨头，形似“袖套”。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作为一个整体，将肱骨头稳定于肩胛盂上，维持盂肱关节的动态稳定性。如果没有肩袖肌群精确的控制，肱骨头就会和周围的组织发生碰撞，产生伤痛。

冈上肌位于肱骨大结节最上部，经常受到肩峰和喙肩弓韧带磨损，从解剖和承受的机械应力来看，该部位是肩袖最容易受损的薄弱点，可单发或伴随其他肌腱损伤。

当肩关节在外展位做急骤内收动作时，容易发生破裂，因肢体的重力和牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖损伤部位与发病机制有关，创伤性撕裂多位于冈上肌腱与肱骨大结节腱-骨结合部，而退变性撕裂多位于偏后方的冈上肌腱与冈下肌腱汇合处。

肩袖为什么如此重要？

肩袖可以维持稳定并控制肩关节运动。肩关节外展时，肱骨头向上滚动，这时需要一个合适的向下的力量将肱骨头拉下来，否则肱骨头就会撞到肩峰下软组织，引起疼痛。这个向下力量的来源就是肩袖。没有肩袖肌群向下的压力，肱骨头向上滚动22度就会撞到肩峰。肩袖一旦受损，意味着肩部核心力量丢失，无论三角肌和肱二头肌多么强大，肩关节都无法发力，发挥不出最大功能。

很多门诊的肩痛病人都会说：“大夫，我也没摔着，也没扭着，怎么就撕裂了呢？”这是因为肩袖撕裂其实是人体正常衰老过程的一部分，肩袖撕裂发病率与年龄呈正相关，随年龄增长而成比例增加。那么，既然是自然衰老的过程，那么我们需要去干预它么？什么时候去干预？

如果想知道何时需要干预，那么我们必须要知道退变性肩袖撕裂的一些特点。首先，退变性肩袖撕裂一旦发生，由于局部已经处在缺乏血供的状态，所以一般很难自然愈合；其次， 30-40%无症状撕裂在2-5年内会出现疼痛，并伴随撕裂部位的增大和肌腱的进一步变性；第三，从肩袖肌腱炎开始，很多部分撕裂会发展为全层撕裂，肌腱回缩和脂肪变性，逐渐发展成不可修复的巨大肩袖撕裂和肩袖关节病，严重影响预后。所以，我们根据肩袖撕裂的自然转归病史就能够得出这样的结论：如果仅为部分撕裂，并且没有肌腱的变性或肌肉的脂肪变性，那么可以先尝试保守治疗；而如果已经全层撕裂，或者已经出现肌腱或肌肉的变性，那么就需要手术治疗了。但是，如果在出现肩痛后忽视了对于肩袖损伤的重视，可能就会造成肩痛的迁延不愈，最终造成肩袖损伤过于严重，无法修补。

保守治疗是肩袖部分撕裂的首选治疗方案。在疾病的急性期主要是控制疼痛，消除炎症。避免过度肩上运动，通过理疗热敷、针灸和按摩促进周围血液循环，促进积液吸收。口服非甾体类消炎止痛药缓解疼痛。关节腔及肩峰下间隙注射激素类药物，具有良好的止痛效果，可以改善夜间痛，改善睡眠质量，提高物理治疗效果。但需要注意的是，这种注射并不建议反复进行。

手术治疗方面，肩关节镜（微创）技术是目前肩袖修补术的金标准。随着新技术的发展和新工具的出现，大部分肩袖撕裂都可以在肩关节镜下完成，包括高风险部分撕裂、全层撕裂甚至断裂回缩。身体状况差或严重的肌肉脂肪浸润并不适合这种手术方式。

而对于无法修补的巨大肩袖撕裂，并且已经合并肩关节骨关节炎的高龄人群，其最佳手术方案是反式肩关节置换术。完全用机械的方式替代肩袖（主要是冈上及冈下肌的作用），使肱盂关节的接触点向下、向外移位，从而恢复抬肩运动。虽然这个手术效果显著，但是由于有一定的使用寿命，并且如果再出现问题会大大增加后续治疗的难度，所以通常作为退变性肩袖损伤的“终极秘密武器”。

总的来说，退变性肩袖损伤是一种中老年中非常常见的肩关节损伤，往往没有外伤诱因。退变性的肩袖损伤无法自行修复，通常都需要保守或手术治疗来进行干预。所以，早发现、早治疗是退变性肩袖损伤能够获得良好疗效的大前提。

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