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超声检测评估下尿路症状的应用进展

2018年10月19日 8027人阅读 返回文章列表

下尿路症状 (LUTS) 包括储尿期症状(尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁等)和排尿期症状(尿线细、射程短、排尿中断、排尿后滴沥、尿潴留等),严重影响患者的生活质量。美国>50 岁男性中 41% 有中、重度 LUTS。上海市浦东新区人民医院泌尿外科李军

无神经病变患者的储尿期和排尿期症状一般由逼尿肌过度活动 (detrusor overactivity,DO) 和膀胱出口梗阻 (BOO) 引起,目前尚无理想的非侵入性诊断方法。压力.容积和压力一流率 (pressure flow studies,PFS) 检查依然是诊断 LUTS 的金标准,但这些检查有创、昂贵、繁琐、费时。

近年随着超声技术的发展和超声软件的改进,应用超声测量膀胱壁厚度 (bladder wall thickness,BWT)、逼尿肌厚度(detrusor wall thickness,DWT)、估测膀胱重量(ultrasound estimated bladder weight,UEBW) 来诊断 LUTS 具有一定优势,但目前这些检查方法尚未在临床推广。本文对近年来采用超声检查评估 LUTS 方面的进展进行综述,探讨其在临床上的应用价值。

应用超声检查评估 LUTS,通常测量 BWT/DWT,也有人测量膀胱的血液供应及 UEBW。测量方法以经腹、经阴道、经直肠多见,也有人经阴唇测量。虽然穿透层次较多,距离较远,但随着彩色多普勒超声设备的改进,经腹超声(transabdominal ultrasound,TAUS)因其操作简单、患者易于接受而更具优势。

一、健康成人的 BWT/DWT

Oelke 等对 55 名健康志愿者进行 DWT 测量,在膀胱容量≥250 ml 时,男性平均 DWT 为 1.4 mm,女性为 1.2 mm。Bright 等报道在不同膀胱容量下 TAUS 测量 BWT,男性平均为 3.33 mm、女性为 3.04 mm。

因受膀胱充盈程度的影响,健康成人 BWT/DWT 的超声测量值差异较大。有学者认为测量 DWT 要优于 BWT,可能的原因是:①逼尿肌厚度受膀胱充盈程度及膀胱压力影响最大:②TAUS 可以清晰显示膀胱壁的 3 层结构。中央高回声层表示膀胱逼尿肌,两边是黏膜层和浆膜下层。逼尿肌层较易观察并可精确测量其厚度。而 BWT 包括黏膜层,黏膜层容易受到其他病理改变的影响,如感染和肿瘤等。

二、BOO 患者的 BWT/DWT

动物实验结果显示,轻度 BOO 仅 2 周,膀胱壁即可出现增厚,膀胱重量即会增加,BOO 轻度组和重度组兔膀胱壁平均厚度为 2.04 mm 和 2.77 mm,而无 BOO 对照组为 1.57 mm,三者间差异有统计学意义 (P<0.05),其中差异最明显的是逼尿肌层。部分研究尝试通过量化 TAUS 测量 BWT/DWT 来诊断 BOO。

Elizabeth 等测量了 170 例经尿动力学检查 (urodynamics,UDS) 确诊 BOO 患者膀胱容量为 150 ml 时的 BWT,其均值为 4 mm,其中 88% 的患者 BWT≥5 mm,认为 BWT≥5 mm 是诊断 BOO 的最佳界值。

Shinbo 和 Kurita 发现.BOO 程度增加,DWT 随之增加。经 PFS 诊断为无、可疑、轻度和严重 BOO 的 4 组患者,其平均 DWT 分别为 1.33、1.62、2.40 和 3.78 mm。

Kessler 等检测了 102 例男性 LUTS 患者的 DWT,非 BOO 组、可疑 BOO 组和 BOO 组中位 DWT 分别为 1.7、1.8 和 2.7 mm,DWT≥2.9 mm 为诊断 BOO 的最佳界值,敏感性为 100%,特异性为 100%,曲线下面积为 0.88。在以上两个研究中,非 BOO 组和 BOO 组 DWT 的差异均有统计学意义 (P<0.01)。< p="">

李宁等研究发现膀胱灌注量为 250 ml 或最大膀胱容量的 50% 时,女性 BOO 组与非 BOO 组 DWT 分别为 (1.8±0.3)、(1.4±0.2) mm,差异有统计学意义 (P=0.00)。当 DWT≥1.9 mm 时,特异性和阳性预测值均为 100%,敏感性为 38%.阴性预测值为 62%,曲线下面积为 0.88±0.06。

采用 TAUS 测量 BWT/DWT 来确诊 BOO 的参考值范围各家报道不一,这与各家检测条件如测量时的膀胱容量等不同有关。

三、UEBW

由于彩色多普勒超声测量 BWT/DWT 容易受到膀胱容量的影响,因而在临床使用时受到限制。张学斌等应用 TAUS 测量 BWT,假设膀胱为球形,根据膀胱内容量(残余尿量 + 尿量)和 BWT 估算膀胱重量,结果 BOO 组 UEBW 为 (98.6±54.4)g,对照组为 (38.l±5.9)g,两组差异有统计学意义 (P= 0.000);以 UEBW 为 55 g 作为界值,对 BOO 诊断的敏感性为 91. 8%,特异性为 89. 7%,准确率达 9l.0%。

Panayi 等检测了 34 例男性 BOO 患者和 31 例男性非 BOO 患者,平均 UEBW 分别为 46.2 g 和 29.3 g,两组间差异有统计学意义 (P<0.05),其中 87.="" uebw="">35 g, 工作特征曲线分析证明预测 BOO 的界值为 UEBW≥35 9。

同时,他还研究了 UEBW 与前列腺大小的关系,通过对 234 例患者的检测发现,前列腺较大者平均 UEBW 为 41.1 g,明显高于前列腺正常者的 27.1 g,UEBW>35 g 与前列腺增大、残余尿量 >100 ml 显著相关。

Bright 等研究了急性尿潴留 (acute urinary retention,AUR) 患者的 UEBW.90% 的 AUR 患者 UEBW≥35 g,只有 41% 的 UEBW≥35 g 患者未发生 AUR。多变量分析结果显示,高龄和 UEBW>35 g 是 AUR 的显著危险因素,UEBW>35 g 的男性患者 AUR 发生率为正常 UEBW 男性的 13.4 倍。

在_项包含 33 例 BPH 患者的纵向研究中,前列腺切除术后 4 周,平均 UEBW 从 52.9 g 下降至 35.0 g,对照组为 26.5 g,术后 12 周平均 UEBW 为 31.6 g,多数患者 UEBW 完全恢复正常。Akino 等关于坦索罗辛治疗 LUTS 的纵向研究发现,治疗前 48. 0% 的患者 UEBW≥35 g,5 年后 81.7% 的患者接受了前列腺切除术,多因素分析显示 UEBW≥35 g 和 lPSS≥20 为外科治疗的显著危险因素。

虽然 UEBW 是评估 BOO 较理想的方法,但不能夸大其诊断效力。目前尚无学者将 UEBW 作为一个诊断参数来研究。

四、女性的 BWT /DWT

女性的解剖特点使女性不易患 BOO,然而,相当多的女性却承受着 DO 的痛苦。临床医生一直认为膀胱小梁形成是 BOO 的标志。但不伴有 BOO 的 DO 病例亦可有膀胱小梁的形成。DO 使逼尿肌反复收缩对抗收缩的尿道括约肌,导致逼尿肌肥厚。因此,测量 BWT/DWT 应该可以区分女性是否存在 DO。

Kuo 等通过对 180 例女性检测证实了这些发现,女性 DO 患者平均 BWT 为 6.3 mm,而正常女性、压力性尿失禁 (SUI) 患者和混合性尿失禁患者平均 BWT 为 3.9 mm,不合并其他病变的女性 BWT≥5 mm 诊断 DO 的阳性率为 94%,42 例女性静态 USD 检查不存在 DO 但是 BWT 却>5 mm 的患者,通过动态 USD 检查诊断 36 例 (85.7%) 存在 D0。

经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVUS)虽然比 USD 检查快捷,但对超声医师的水平要求较高,而且患者会认为 TVUS 也是侵入性检查。Lekskulchai 等回顾性分析了 686 例经阴唇超声测量 DWT 的结果,在膀胱容量<50 ml 时测量 184 例女性 DO 患者膀胱顶部 DWT 平均为 4.7 mm,无 DO 组为 4.1 mm。

DO 均经 USD 检查确诊,虽然两组数据差异有统计学意义,但经阴唇超声的预测能力较低,以 5 mm 为界值,敏感性为 37%,特异性为 79%,曲线下面积只有 0.606。

Housami 等报道了采用 TAUS 测量女性 BWT 和 UEBW 的研究,包括经 USD 检查诊断的 12 例 SUI 患者和 13 例 DO 患者,SUI 组平均 UEBW 为 36.5 g,DO 组为 42.6 g,BWT 随膀胱容量 (<400 ml) 增加而降低。Kuo 报道了一项包含 81 例女性的研究,其中干性 OAB 组 28 例,湿性 OAB 组 25 例,对照组 28 例,发现在膀胱容量<250 ml 时,随着膀胱容量升高,DWT 明显下降;膀胱容量从 250 ml 到最大容量时,DWT 仍然下降,但下降幅度不大。

在膀胱容量为 250 ml 时,TAUS 测量 DWT, 各组间差异无统计学意义。在膀胱最大容量时,湿性 OAB 组 DWT 明显高于其他组,差异有统计学意义 (P<0.01),但差异很小 (0.2 - 0.4 mm),Kuo 认为 3.5 -7.5 MHz 超声扫描分辨率为 0.1- 0.3 mm.组内和组间 DWT 值、BWT 值有 5%~ 10% 的变异性,因此,差异可能是由于变异性和分辨率造成的。

五、儿童的 BWT/DWT 及膀胱容量厚度指数

对所有需要 USD 检查的儿童来说,开展精确、无创的检查意义重大。Muller 等检测 150 例健康婴儿到学龄儿童的膀胱后壁 DWT 为 0.4-1.9 mm,前壁为 0.4 - 2.3 mm,DWT 和膀胱容量随着年龄增加而增大,因此建议<2>10% 最大膀胱容量时膀胱后壁 DWT 的参考值为 1.5 mm;≥2 岁儿童在膀胱容量达到 50% 时,前壁和后壁 DWT 应≤2 mm 或在 >500-/0 膀胱容量时≤1.5 mm。这个结果也说明有多种因素可对 DWT 造成影响。

Leung 等通过测量膀胱内径和膀胱各部分(膀胱顶、底、两侧壁)的平均厚度,计算出膀胱容量厚度指数 (bladder volume and wall thickness index,BVWI)。

Yeung 等在膀胱最大容量下,通过测量膀胱 3 个矢状面内径算出膀胱容量,以膀胱前壁、侧壁和后壁的平均值为平均 BWT,用膀胱最大容量/平均 BWT 得到 BVWI,按 BVWI 将 61 例儿童分成 3 组,发现 BVWI 正常与正常 USD 表现密切相关,低 BVWI、低膀胱容量、厚壁膀胱与 DO 显著相关。

Oelke 等报道 514 例原发性遗尿症儿童中 80% 的患儿 BVWI 正常 (70 -130),对去氨加压素有良好的反应,152 例 BOO 患儿中 70% 的 BVWl<70。< p="">

尽管各家报道间存在差异,但已经证明 BOO 患儿与正常儿童间 DWT、BWT 差异有统计学意义。Lee 等报道 46 例正常儿童平均 DWT 为 1.3 mm,33 例有尿急症状患儿为 2.0 mm,52 例有排尿功能障碍患儿为 2.6 mm,研究对象均经 USD 检查确诊。其中 4 例 BOO 患儿逼尿肌明显增厚,平均 DWT 为 4.4 mm,BOO 组与对照组间平均 BVWI 比较差异有统计学意义 ( P

因为有较多的儿童和成人的测量数据做参考,很多文献推荐使用 TAUS 测量 BWT/DWT。TAUS 无创,对儿童和女性患者无疑是最好的选择。TAUS 可在 150-400 ml 的膀胱容量下测量 BWT 和 UEBW,而传统超声在测量时要求膀胱容量为 150- 250 ml。

总之,尽管文献中报道的基本原理和数据不同,但已经证明 BWT/DWT 和 UEBW 在某些条件下具有诊断 LUTS 的作用。如果能进一步改进、完善,超声测量 BWT/DWT 和 UEBW 将是评估下尿路功能最得力的临床工具。

文章摘自《中华泌尿外科杂志》2014 年 5 月第 35 卷第 5 期 P388~389

文章作者:王春辉 王海波 杨进益

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