“虫出没”的动物园，竟然是高热一个月的原因！

作者：马玉燕、金文婷

审阅：胡必杰、潘 珏

一、病史简介

女性，65岁，内蒙古人，定居江西，2018-07-16入中山医院感染病科

主诉：发热1月余。

现病史：

1. 1月前于动物园游玩归来后出现发热，Tmax 38.5℃，伴寒战、咽痛、乏力明显，无咳嗽咳痰、尿频尿急、腹痛腹泻、关节疼痛等。自诉当地医院查白细胞及中性粒细胞百分比升高（未见报告），予头孢类（具体种类及剂量不详）抗感染2天无好转；体温高峰较前上升，Tmax 40.3℃，伴寒战，就诊南昌某三甲医院，胸部CT示双肺炎症，予左氧氟沙星抗感染3天，体温高峰降至38.5℃左右，继续左氧氟沙星抗感染3天，体温高峰未进一步下降。

2. 2018-06-30 当地医院住院，复查血常规 WBC 13.58X10^9/L，N 89%，CRP 199mg/L，ESR 98mm/H；尿常规WBC +/-，RBC +++，细菌362个/ul；血培养、降钙素原、肥达试验、EBV/CMV/HSV抗体、G试验、GM试验、抗结核抗体、T-SPOT、甲状腺功能、肿瘤标志物均阴性。尿培养：ESBL阳性大肠埃希菌，对阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南敏感，头孢噻肟、厄他培南中介，对氨苄西林舒巴坦、氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢呋肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素均耐药。腹盆CT平扫未见异常，甲状腺超声：双侧甲状腺结节，双侧腮腺及颌下腺未见异常，双侧颈前区未见异常淋巴结。心超未见异常。喉镜示软腭溃疡。改用莫西沙星抗感染2天，比阿培南抗感染12天，体温高峰仍波动于38.5℃左右。为明确发热原因收入我科。

3. 自发病以来，神清，精神差，纳差，大小便正常，近一月体重下降约2.5kg。

既往史及个人史：高血压病史10余年，目前服用安内真降压治疗中，血压控制可。否认糖尿病、冠心病病史。40年前行阑尾切除术。

二、入院检查（2018-06-21)

【体格检查】

• T：40.5℃　P：120次/分　R：20次/分　BP：131/75mmHg 

• 神志清，精神可，全身无皮疹，浅表淋巴结未及，肝脾未及肿大，心肺腹无殊，双足背轻度凹陷性水肿。

【实验室检查】

• 血常规：WBC 12.48X10^9/L，N 91.5%，Hb 120g/L，Plt  265X10^9/L；

• 炎症标志物：ESR 39mm/H，hs-CRP 191.3mg/L，PCT 0.60ng/mL；SF＞2000ng/mL

• 生化：ALT/AST 79/128U/L，AKP/r-GT 115/89U/L，LDH 706U/L，Alb 31g/L，Cr 84umol/L，Na 133mmol/L, K 4.0mmol/L, 随机血糖 5.3mmol/L；

• 凝血功能：PT 12.7s，APTT 30.8s，D-Dimer 33.7mg/L；

• 尿常规：比重 1.015，pH 5.5，WBC -，RBC -，蛋白 ±；

• 血气分析（不吸氧）：PH 7.57，PaO2 58mmHg，PaCO2 25mmHg，SpO2 94%；

• T-spot 0/0；G试验、呼吸道病原体九联检、血隐球菌荚膜抗原、CMV-IgG/IgM、EBV-IgM/IgA、EBV-DNA均阴性

• 细胞免疫：CD4 457 cells/uL,CD8 267 cells/uL,CD4/CD8 1.7

• 自身抗体、免疫球蛋白、补体全套均正常；

• 肿瘤标志物：基本正常。

 

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，急性起病，动物园游玩后出现症状，主要表现为发热，Tmax40.3℃，伴寒战，乏力，间歇性肢体肿胀，无咳嗽咳痰、尿频尿急、腹痛腹泻、关节疼痛等其他伴随症状。病程达1月余。外院胸部CT提示双肺炎症，尿培养示产ESBL大肠杆菌，多种抗感染药物效果不佳，发热病因考虑如下：

1、感染性疾病：

1. 社区获得性肺炎：外院胸部CT提示双肺炎症，考虑CAP可能，但仔细阅读2018-06-28CT片，炎症病灶少，不好解释此患者长时间高热的原因。而且患者呼吸道症状不明显，氟喹诺酮类和碳青霉烯类治疗后，症状无改善。可复查胸部CT了解肺部病灶的变化，以及进行T-SPOT、隐球菌抗原等检查，进一步排除特殊病原体引起肺炎的可能性。

2. 尿源性败血症：老年女性，外院尿WBC阳性，尿培养为产ESBL的大肠杆菌，入院查PCT升高，考虑尿路感染包括尿源性血流感染可能。外院抗感染效果不佳，需考虑复杂尿路感染甚至肾周脓肿等可能，可完善血培养、尿培养、尿常规、腹盆影像学或CTU明确泌尿系感染。

3. 虫媒感染：主要有恙虫、蜱虫叮咬引起的感染，病原体包括立克次体、螺旋体、无形体、病毒、原虫等。对恙虫病认知较早，由恙虫病东方体引起，可表现为发热、皮疹、局部焦痂、淋巴结肿大、外周血异型淋巴细胞、肝损等。蜱虫叮咬引发的感染，疾病谱可能更广，包括近年来新认识的人粒细胞无形体病、新型布尼亚病毒病。患者夏季发病，起病前有动物园游玩史，可疑虫咬伤，入院检查提示高热伴肝损、D-D明显升高，常规抗感染效果不佳，虽无典型皮疹焦痂，仍需考虑虫媒感染引起的发热。可进行立克次体等相关病原体检测。

4. 其他感染：患者老年女性，病程较长，发热1月余，伴随症状不突出，常规抗感染效果不佳，需考虑定位不明显的感染性发热比如伤寒、肺外结核等；另外患者来自于内蒙古，长期发热需考虑布鲁菌病感染等可能，入院后可完善血培养、布氏杆菌抗体等检查进一步除外。

2、非感染性疾病：

1. 血液系统疾病或实体肿瘤：长时间发热，伴随症状不突出，多种抗感染效果不佳，需考虑肿瘤性病变尤其是血液系统肿瘤如淋巴瘤可能，可进行骨穿甚至PET-CT等检查。

2. 结缔组织疾病：患者老年女性，发热1月余，抗感染效果不佳，需考虑结缔组织疾病可能，但患者无关节痛、口腔溃疡等，外院自身抗体均正常，考虑目前依据不足。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 7-16 外送立克次体抗体；查布氏杆菌抗体及核酸；当晚高热40.3℃，抽血培养。

• 7-17 考虑虫媒感染可能，予米诺环素100mg q12h po（首剂200mg st）抗感染；考虑外院尿培养为产ESBL大肠杆菌、PCT升高，不除外尿源性脓毒症，进行尿常规+尿培养的同时，并加用亚胺培南西司他丁1g q12h抗感染；

• 7-17 因D-Dimer明显升高，下肢少许水肿，PaO2 58mmHg，予低分子肝素抗凝；进行血栓证据检查:（1）肺动脉CTA：两肺动脉未见明确栓塞征象。两肺散在少许炎症，纵膈淋巴结增大，两侧少许胸腔积液；（2）下肢静脉超声：血流通畅；

• 7-18 体温降至正常，一般情况较入院时好转。心超：未见明确赘生物；腹盆增强CT：轻度脂肪肝，左侧肾上腺轻度增生；右下腹肠系膜稍大淋巴结。复查血气分析：PaO2 78mmHg。

• 7-19 复查血炎症标志物CRP、ESR、白细胞较前明显下降，但PCT上升至0.81ng/L，铁蛋白仍>2000ng/L，尿常规WBC-，肝功能略好转，D-二聚体明显下降，血气分析：PaO2 95mmHg。

• 7-20 外送布氏杆菌抗体及核酸检测：阴性。患者持续出现上腹不适，无呕吐，考虑亚胺培南药物导致胃肠道反应可能大，改美罗培南1g q12h抗感染。

• 7-21 血培养（双侧5瓶）、尿培养回报均阴性。

• 7-23 复查血炎症标志物CRP、ESR、WBC、PCT均降至正常，考虑尿源性感染证据不足，发热、炎症指标、足背部水肿均好转，予以停用美罗培南。

• 7-24 外送立克次体抗体回报：恙虫病东方体抗体IgM阳性，IgG阴性，斑疹伤寒立克次体抗体、斑点热立克次体抗体、伯氏立克次体抗体、五日热立克次体抗体均阴性。

• 7-24 教授查房再次追问病史，诉发病前动物园游玩时间2小时左右，有左侧内踝虫子（可能为蚊子，但没有看到）叮咬史，当时有瘙痒伴风团样皮疹，局部高出皮面，次日即好转，病程中出现间歇性下肢、手臂肿胀，否认蜱虫或其他明显的虫体叮咬及皮疹，否认皮肤结痂等。

• 7-25 体温平、炎症标志物基本正常，血气分析、凝血功能好转，停抗感染治疗，予出院。

体温变化

治疗后反应

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

恙虫病

诊断依据：

老年女性，夏季户外游玩后出现高热、寒战、乏力伴肝损，白细胞、CRP、PCT、铁蛋白明显升高，凝血功能异常，多种抗感染药物治疗效果不佳，米诺环素效果明显，用药第二天起体温迅速转平，炎症标志物一周后下降基本正常，结合恙虫病东方体抗体IgM阳性，故本例恙虫病诊断可以明确。此例患者多次胸部CT提示双肺多发斑片影，伴明显低氧血症（PaO2 58mmHg），肺动脉CTA未见明确栓塞，米诺环素治疗后氧分压短期内快速上升，考虑本次肺炎可能是恙虫病肺部受累的表现。外院尿常规白细胞轻度升高，入院后复查尿常规和尿培养均阴性，腹盆增强CT未见肾周渗出或脓肿灶等，结合使用米诺环素后体温迅速转平，考虑尿源性脓毒症依据不足。