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利伐沙班临床应用中国专家建议(转载自梅运清)昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最常见的表现类型。房颤是卒中的独立危险因素，罹患房颤可使卒中风险增加5倍。而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高，给患者及社会带来严重经济负担。抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位，合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率。然而目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足，传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和调整剂量，且与多种药物和/或食物存在相互作用，限制了其临床广泛应用。

新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。

一、利伐沙班的作用机制及药理学特征

Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。

利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成；口服吸收迅速，利伐沙班15mg和20mg均应与餐同服，几乎完全吸收。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性的代谢产物，通过粪便和尿液排泄。利伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成。

二、利伐沙班适用人群和剂量

对于CHADS2≧1(具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≧75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20mg，1次/d。对肌酐清除率（Ccr）30~49ml/min的患者，建议给予15mg,1次/d。对Ccr15~29 ml/min的患者，抗凝治疗应重慎重，如需要可给予15 mg,1次/d。

三、禁忌证

利伐沙班禁用于下述患者：对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏；有活动性出血；伴有凝血异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准（Child-Pugh）B和C级肝硬化；孕妇及哺乳期妇女；Ccr<15ml/min；血小板低于20×109/L。

四、利伐沙班抗凝活性的检测

临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但服用利伐沙班的患者如凝血酶原时间（PT）明显延长，可能提示出血风险增加。

尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险，测定时应注明采血时间。

五、利伐沙班用于非瓣膜病房颤卒中预防的研究证据

六、利伐沙班在特殊情况下的使用

（一）围术期

1. 术前：长期服用利伐沙班的患者，如拟行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术。

如需急诊手术，应停利伐沙班至少12h（最好24h）；如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，并权衡出血风险和急诊手术必要性。

低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙（不超过3颗），无需停药。但尽量避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。

2.术后： 手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8~12h恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接。

3. 轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）： 轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿风险。患者应至少停药24h，否则不推荐进行轴索麻醉，应改为全麻。接受有创性穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班给药需延迟24h。

4. 硬膜外留置导管： 术后使用硬膜外留置导管的患者如抗凝治疗有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不建议使用利伐沙班。

（二）特殊患者

1. 高龄： 高龄（≧75岁）既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。

对于肾功能正常的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr≧50ml/min的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr30~49ml/min的老年患者，推荐15mg，1次/d，应定期监测肾功能。

建议年龄≧75岁且体重≤50kg的患者给药剂量为15mg，1次/d。

2. 高出血风险患者： 对于HAS-BLED评分≧3的患者，建议剂量为15mg，1次/d。

3. 肾功能不全：

轻度肾功能不全（Ccr50~80ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每年复查肾功能。

中度肾功能不全（Ccr30~49ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每半年复查肾功能。

重度肾功能不全：（Ccr15~29ml/min）：慎用利伐沙班，如需使用，剂量15mg，1次/d，建议每3个月复查肾功能。

Ccr<15ml/min，不建议使用利伐沙班；对已用药者，如肾功能恶化至Ccr<15ml/min，应停药。

4. 肝功能异常：轻度肝损害患者（Child-Pugh分级A）无需调整剂量。

利伐沙班禁用于凝血功能障碍、出血风险高的肝病患者，包括肝硬化患者（Child-Pugh分级B和C）。

5. 非瓣膜房颤合并急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮冠脉介入治疗（PCI）患者：

⑴ 房颤患者发作ACS：

服用利伐沙班的非瓣膜病房颤患者，发生ACS时，应暂停利伐沙班，并给予双重抗血小板治疗（DAPT）。但对于出血风险高的患者应先仅给予阿司匹林，在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗。

对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不推荐溶栓治疗，强烈建议直接PCI治疗；但若只能进行溶栓治疗，待利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝：如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。

对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，应尽量在利伐沙班停药24h后再行冠状动脉造影术和介入治疗。

对于准备行PCI患者： 建议经桡动脉途径，以降低穿刺部位出血风险；如有适应证或条件允许，建议行球囊血管成形术或裸金属支架（BMS），以减少（长期）三联治疗的必要性；术中可同时给予静脉抗凝治疗，推荐比伐卢定，但术后应立即停药；应尽量避免使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂；术后尽量缩短双联或三联治疗时间。

对于多支病变患者，建议行心脏旁路移植术，以避免长期三联治疗。

⑵ 房颤合并ACS的长期治疗：

对于非瓣膜病合并ACS未行PCI的患者，可选择单联抗血小板药物如氯吡格雷联合华法林。如进行PCI术，根据临床具体情况推荐三联或双联抗栓治疗（抗血小板联合抗凝治疗）。应尽量缩短三联治疗时间[建议裸金属支架置入术后治疗1个月；药物洗脱支架（DES）治疗3个月，最多6个月]，除非患者缺血性事件残余风险较高。之后可考虑单联抗血小板治疗联合华法林治疗。在该领域利伐沙班还缺乏研究证据，但是利伐沙班可与单个抗血小板药物联合。

⑶稳定性冠心病（CAD）： 对于CAD患者新发房颤的治疗，可单独给予华法林抗凝治疗，不建议联合抗血小板治疗。利伐沙班可作为华法林的替代药物。

6. 非瓣膜病房颤复律和/或射频消融：

研究发现，心脏复律和射频消融患者使用利伐沙班与华法林对长期卒中发生率和生存率差异无统计学意义。

7. 非瓣膜病合并急性缺血性卒中：

⑴急性期：对利伐沙班用药48h内者，不建议进行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，可考虑介入治疗进行血运重建。⑵恢复期：如梗死体积小且无继发性颅内出血风险时，可继续利伐沙班治疗。建议遵从1-3-6-12原则：TIA后1d、轻度梗死后3d、中度梗死后6d、重度梗死后12d可给予利伐沙班治疗。

（三）抗凝药物之间的转换

1. 由华法林转为利伐沙班：先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班，2.0~2.5之间，可于次日给予利伐沙班，>2.5时连续监测INR。

2. 由利伐沙班转为华法林：重叠两药，晨服华法林(华法林从标准剂量开始)，晚餐时服利伐沙班，下一次服利伐沙班前检测INR，INR≧2.0时，停利伐沙班。第一个月内根据INR调节华法林剂量。

3. 与静脉或皮下注射抗凝药转换：用LWMH和磺达肝癸钠者，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班；静脉普通肝素者，停药后即可给予利伐沙班；如利伐沙班转化为注射用抗凝药物，应于下次利伐沙班给药时开始。

（四）联合用药

1. 利伐沙班与其他抗凝药物和抗血小板药物联合使用会增加出血风险。必须评估获益-风险后谨慎使用。利伐沙班可与小剂量阿司匹林（≤100mg/d）合用，不建议利伐沙班与双联抗血小板联合。

2. 利伐沙班与非甾体消炎药联用可能增加出血风险。

七、利伐沙班的不良反应及处理原则

主要不良反应为出血。严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等；危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的年发生率<1%。其他常见不良反应包括恶心、肝酶升高、轻微出血(鼻出血、牙龈出血、淤斑、月经增多等。

1. 预防：应注意评估患者出血风险。高出血风险可从降低卒中风险中更多获益。应积极改善可纠正的出血危险因素，如良好控制血压、定期评估肾功能、尽量减少联合用药（如抗血小板药物和非甾体消炎药等），并注意严密临床监测。

2. 处理：

发生轻度或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。

严重出血时停用利伐沙班；可给予活性炭或洗胃。局部压迫，评估是否需要手术，给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、新鲜冷冻血浆（FFP）、重组凝血因子Ⅶa（rFⅦa）。

危及生命的出血： 停用利伐沙班；如可能应手术止血；同时给予补液、输血、血液动力学等支持治疗，并积极给予PCC、FFP等止血治疗。

3. 药物过量处理： 应首先评估患者是否出血。无出血的患者，服药后短时间内可使用活性炭或洗胃，监测相关的凝血指标；如发生出血，参考出血的处理。

八、患者的长期管理

患者接受利伐沙班抗凝治疗后1个月及此后每3个月随访1次。 建议在抗凝专业门诊进行患者随访。

九、利伐沙班在心血管疾病治疗的现状和展望

目前利伐沙班在全球已广泛用于择期髋、膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防、非瓣膜病房颤患者卒中和全身性栓塞预防，以及VTE治疗和二级预防。与传统抗凝治疗比较，利伐沙班可以简化非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗，改善临床预后。