尿道括约肌功能梗阻性疾病

膀胱的功能分为储尿功能和排尿功能。储尿和排尿功能之间的转换需要完善的神经系统协调和逼尿肌、内外括约肌的结构功能正常来保证。当支配储尿和排尿功能的中枢神经系统受到诸如外伤，炎症，多发性硬化，骨髓增生异常，退行性病变或者先天畸形等因素影响时，或者患者本人受到后天情绪，异常心理影响时，膀胱逼尿肌和内/外括约肌之间就可能失去协调性，从而导致临床症状。比如：逼尿肌收缩时，括约肌也在收缩而不是放松，这就会导致功能性梗阻的发生；或者逼尿肌松弛时，括约肌也松弛，就会导致较严重的压力性尿失禁症状。首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科张鹏

逼尿肌-括约肌协同失调（Detrusor sphincter Dyssynergia）(DSD)是一种膀胱排空过程中的功能异常，是一个尿动力学诊断，国际尿控协会（ICS， International Continence Society）将其定义为：在明确的神经系统损伤情况下，逼尿肌收缩时，尿道和/或尿道周围骨骼肌出现的不自主收缩，其临床特征是逼尿肌自主/不自主收缩时出现的外扩约肌（external urethral sphincter (EUS)）的不自主收缩。这种逼尿肌同尿道外括约肌或者膀胱颈之间的不协调会导致排尿期的梗阻，导致膀胱内压明显升高，从而导致残余尿增多，反复泌尿道感染（肾盂肾炎），上尿路积水和肾功能衰竭。在缺乏明确的神经系统异常的情况下，逼尿肌收缩功能收缩合并括约肌松弛障碍的临床状态称为排尿功能异常,一般是继发于行为异常。这是两个完全不同的疾病定义，值得引起大家的重视。

流行病学

DSD是继发众多神经系统疾病后导致的排尿功能异常性疾病，很多种疾病可以引发这一特有状态，但是每种疾病又不是肯定会引发类似病理状态，因此目前关于DSD确切的流行病学数据尚未可知。我们检索相关文献后，借用脊髓损伤（Spinal cord injury (SCI) ）单类疾病的流行病学粗略估计一下DSD的情况。脊髓损伤在年轻人当中高发。最常见的脊髓损伤原因是道路交通意外，第二位为运动意外损伤，第三位是枪伤导致。感染和血管性疾病导致的为非创伤性原因。SCI的发病率和患病率存在区域差异。目前大多数系统评价来自美国，加拿大和澳大利亚，只有少数来自亚洲，因此难以估算全球数据。总体而言，SCI发病率从每年12-65例/百万人口不等。 第一个高峰是年龄在15到29岁之间的年轻人，老年人中是第二个高峰期。 受伤的平均年龄为40岁，SCI最常见类型是四肢瘫痪，完全性截瘫，完全性四肢瘫痪和不全截瘫。骶上脊髓损伤患者中一般有70%-100%的患者存在DSD表现。在少数情况下，DSD也见于非脊髓损伤性疾病，例如脑干功能不全也会导致此类问题，比如在急性脑半球中风的情况下，虽然不占多数，但是在14%的患者中可以见到DSD的现象，另有36%的患者存在括约肌不自主松弛的问题。DSD在多发硬化中也非常常见，占到28%- 82%的比例，但是相比SCI，多发硬化引起的DSD很少引起肾积水和肾功能加重。

临床表现

DSD因为存在排尿过程中膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的不协调性，导致了排尿期膀胱高压，尿流率缓慢，残余尿增多/尿潴留。尿流率可以在整个排尿期都很缓慢（括约肌持续痉挛状态）或者不规律间断性低尿流率（括约肌间断性痉挛）见图1。DSD临床症状多种多样，但其根本原因为排尿期高压导致的膀胱损坏所导致。可出现全身疲劳症状，排尿困难，排尿踌躇，间断排尿，残余尿增多/尿潴留，反复泌尿道感染，膀胱区疼痛不适，尿频，尿急，各种类型尿失禁，肾积水，肾功能衰竭的所有临床症状。而非神经源性的排尿功能异常疾病，虽然其成因同DSD相差较大，但是其造成的功能异常却和DSD基本相同，因此就有着和DSD大致相同的临床表现。区别在于此类疾病临床症状一般较轻，且存在波动性，时轻时重，个别患者呈进展性加重，多以尿频，尿急，膀胱区不适等症状为主，严重的上尿路损坏发生几率较DSD少。

 DSD由一系列梗阻性症状群组成，会导致进展性进展性的上尿路积水肾功能衰竭。脊髓损伤，脊髓术后患者是此病的高发人群。该病的治疗目的为避免由反复排尿梗阻引起的一系列并发症，治疗手段包括：药物（a-受体阻滞剂，M受体阻滞剂等），导尿，括约肌切断，神经调节，经尿道注射肉毒杆菌毒素，尿道支架等。对于非神经源性的排尿功能异常，盆底训练和生物反馈有治疗价值。