周围型肺癌的早期诊断策略

周围型支气管肺癌 (以下简称为周围型肺癌 )是指发生于段支气管（三级）以下的肺癌。周围型肺癌早期体积小,症状不明显,痰细胞学阳性率低,常规支气管镜检阳性率也仅为30%～77%。

近年来，随着内镜和影像诊断技术的发展，周围型肺癌的早期诊断阳性率得到大幅度提高。目前，主要依靠以下六种方法获得诊断：痰脱落细胞学检查，低剂量螺旋CT扫描，支气管镜引导下的肺活检（TBLB）、刷检（BB）以及肺泡灌洗（BAL），影像引导下的肺穿刺活检，正电子发射断层扫描（PET）、CT血流灌注成像及计量诊断系统。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

一、痰脱落细胞学检查

痰脱落细胞学检查是诊断肺癌最简单、最便捷的方法之一，但对周围型肺癌阳性率仅20%左右，只有痰中带血时，阳性率才相对高些。用诱导排痰来改善痰的质量,可以提高周围型肺癌的检出率。

检测痰脱落细胞中ras基因突变在肺癌诊断中有重要价值[1]。特别是肺腺癌突变率可达66.7%，腺癌K-ras和H-ras基因累计突变阳性率为91.7%。结论认为肺部疾病患者痰脱落细胞K-ras和H-ras基因突变检测阳性结果可能有助于肺癌的早期诊断。

二、低剂量螺旋CT扫描

在我国目前主要采用X线胸片筛查肺癌, 而越来越多的研究显示了胸片发现早期肺癌的敏感度有限, 而常规CT扫描对早期肺癌的检出率明显提高，但常规CT扫描作为普查筛选工具，因筛选人群每年都例行接受CT检查，累计辐射剂量较大、费用昂贵等因素而难以普及。低剂量螺旋CT在肺癌普查中的价值正越来越受到人们的重视。

低剂量螺旋CT（LDCT）的扫描参数为120 kVp, 50 mA或25mA, 10 mm 层厚, X线球管1转/秒。由于LDCT ( 30mA ) 与标准CT ( SDCT)(200mA) 发现肺结节具有较好的一致性(相关系数为0.89。分歧多数发生在邻近肺血管的结节) , LDCT已用于肺癌筛查[2]。

　  Diederich 等报告[3]LDCT 筛查肺癌有50 %的受检者发现肺结节。LDCT 的筛查肺结节阳性结果是胸部X 线片筛查的3 倍，发现恶性病变是胸部X线片筛查的4 倍, 发现的Ⅰ期肺癌是胸部X线片的6 倍。

日本Sobue等比较了LDCT、胸片和痰细胞学检查结果[4]，阳性率分别为11.5%, 3.4%, 和0.8%。在1611例参与者中，发现肺癌 14例 (占0.87%)，其中71%为IA期，肿瘤直径平均 19.8 mm。在重复筛查中，阳性率分别为9.1%, 2.6%，和0.7%。有7891例参与者，发现肺癌 22例 (占0.28%)， 82%为IA期，平均肿瘤直径为14.6 mm。在初始和重复筛查的患者中，筛查诊断肺癌的病人5年存活率分别为76.2% 和64.9%。

陈东等报道[5]LDCT在发现肺结节灶的能力上以及在观察深分叶征、毛刺征、小泡征(空洞) 、支气管征、钙化、胸膜凹陷征各种肺结节征象上与常规剂量螺旋CT均无明显差异，能满足胸部CT诊断的一般性要求，而薄层螺旋CT扫描发现该征象的能力略优于常规剂量扫描和低剂量扫描。薄层螺旋CT扫描具有较高的密度分辨率，缩小了扫描和成像范围，减小了采样和重建厚度，空间分辨率和密度分辨率都有很大程度的提高。因此，LDCT结合薄层多层螺旋CT扫描技术与常规剂量螺旋CT扫描相比，具有明显的低射线剂量，且在检出肺结节方面与常规CT扫描无差异的优势，成为高危人群进行普查并早期发现肺癌的有效可行手段。

MacRedmond等报道[6]449例肺癌高危人群LDCT随访2年，对直径>10 mm的非钙化性结节（NCNs）建议经皮穿刺针吸活检。结果发现NCNs111例（24.7%)，其中肺癌3例。总的发现率为 (0.4%)，肺癌发病率为 (1.3%)，均为IA期非小细胞肺癌。

但近来研究发现，LDCT虽能早期发现肺癌，但对病人的预后及生存率无明显影响[7]。

LDCT不适合GGO的诊断,管电流应该在200～400 mA较好。LDCT产生的噪音较重，与GGO相似，难以鉴别[8]。GGO适宜薄层扫描，层厚1.0～1.5 mm，不易漏检。某些研究表明，持续存在的结节状GGO可能是早期腺癌的征象。GGO含有实变成份和无实变成份病理证实为肺癌者分别为63%和18%[9]。

日本学者Yoshida等[10]在手术前还随访了HRCT表现为GGO的23例肺腺癌患者6个月。影像上表现为三种类型：I型，单纯GGO（ground-glass opacity）无实变；Ⅱ型，GGO内实变影增加；Ⅲ型，实变影无GGO。同时分析患者表皮生长因子(EGFR)、K-ras基因的突变和p53蛋白的免疫组化染色。结果表明，EGFR突变74%,而K-ras 突变为0%。p53 阳性染色35%。影像学随访发现，I型EGFR突变和p53染色阳性分别为67%和0%，Ⅱ型分别为89%和44%，Ⅲ型分别为60%和80%。由此可见，EGFR突变主要发生于GGO的患者，非活化p53与GGO内实变有关，测定分子生物学标志有助于动态监测GGO。

杨民等报道了[11] 在无症状的肺癌高危人群中，利用LDCT联合血清p16 基因甲基化检测进行肺癌早期诊断的可行性。523 名受检者被随机分为LDCT-p16 组（262 名）和胸部X 射线组（261 名）。结果：LDCT-p16 组与胸部X 射线组分别有10. 7 %和6. 6 %的患者可疑为肺癌。其中LDCT-p16组中有4名，胸部X 射线组中有1 名确诊为肺癌。结论认为，LDCT 联合血清p16 基因甲基化检测是一种敏感、安全与可行的筛查早期肺癌的方法，能够取代胸部X 射线筛查早期肺癌。

三、支气管镜检查方法

1、常规经支气管镜肺活检（TBLB）：盲检法。一般患者采用局部麻醉即可。支气管镜在完成常规的气管、支气管腔内检查后, 将支气管镜先端部固定于可疑病变的段、亚段支气管开口处,再将活检钳缓慢轻柔地伸入到病变处，反复钳取组织 5～6块，然后在活检部位刷检，分别送组织学和细胞学检查。

TBLB病理诊断结果：TBLB对周围性肺病变的诊断率为 50%～84% ,对肺癌的确诊率为85.4%。综合国内231例周围型肺癌（曹锐彬63例，汪斌超105例，王兴胜63例）[12-14]TBLB病理诊断结果，鳞癌72例（31.1%），腺癌121例（占52.4%），小细胞肺癌26例（11.4%），未分型9例（（3.9%），转移癌3例（1.3%）。可见以周围型腺癌占半数以上。 

活检阳性率受诸多因素影响。综合国内299例周围型肺癌气管镜检查结果[12-14]，单纯TBLB阳性率为46.2%，单纯BB为24.7%，而TBLB+BB为52.6%，TBLB明显优于BB（P<0.01）,TBLB+BB与TBLB未见明显差异(P>0.05)。国外报道周围型肺癌BB的阳性率为52%，TBLB 为46%，BAL为43%。总的诊断阳性率为69%。

TBLB是组织病理学诊断, 而BB是细胞病理学诊断，因此两者阳性率存在差异。TBLB可以获得深部肿瘤组织,较少受到肿瘤表面坏死组织的影响;而BB则受肿瘤表面坏死组织的影响较大，且可因背景细胞重叠影响镜检。联合TBLB、BB可以提高诊断阳性率，特别是活检后再行BB，可提高BB的诊断阳性率，是TBLB的有益补充。

对局限性肿块可选用钳检、刷检和针吸，以三者结合的阳性率最高。对弥漫性小结节病变以钳检为主，还可采用BAL收集灌洗液进行细胞学检查。

病灶大小与诊断阳性率有关。据曹锐斌报道[12],病灶越大, 活检阳性率越高。国外报道，周围病变直径< 2 cm 和> 2 cm 气管镜检查的敏感性分别为33%和62%。BB或TBLB再进行痰脱落细胞检查还可提高痰检阳性率，达35%。

病灶部位与诊断率亦有关系。曹锐斌报道[12]的95例周围型肺癌中,右肺病变 59例 ,活检阳性 51例 (86.4% ); 左肺病变 36例, 活检阳性 26例 (72.2% )。诊断率右肺稍高于左肺（P>0.05）。越靠近周边部位的肿瘤,活检阳性率越低。肺尖段或尖后段支气管解剖角度和支气管镜技术上限制使活检钳不易进入病变区内,会影响肺活检阳性率。

王翎等[15]对 28例周围型肺癌经纤支镜检查的标本行 ｐ53和Ｋras以及细胞学检测。纤支镜不同的取材方法诊断阳性率不同,BAL对周围型肺癌最为敏感 (56%), 明显高于活检的敏感性(25%); 周围型肺癌自然咳痰的细胞学检出率很低,仅为 11%, 纤支镜刷检后痰细胞检出率有所提高为18%, 但意义不大, 若联合分子标志物的检测, 敏感性由原来的 11%提高至 36%(χ2 =4.909,Ｐ<0.05)。ｐ53、Ｋras和细胞学联合检测的敏感性为 61%，特异性 86%。结论认为,ｐ53、Ｋras检测可增加纤支镜及镜检后留痰对周围型肺癌诊断的敏感性, 提高和补充细胞形态学的诊断价值。

TBLB的并发症：

最常见的并发症是咯血和气胸。一般术后1～3天内咯血痰可完全消失。如果谨慎操作，可无气胸发生。

2、在Ｘ线透视下进行支气管镜检查：将超细支气管镜(外径为2.8 mm) 经鼻或口插入。经胸片和CT 定位并在X线引导下将支气管镜插入病灶所在肺段、亚段，一直到6～8 级细支气管部位，在插入过程中如发现细支气管病灶，可直接进行活检3～4 块组织并刷检[16]，如果未发现病灶，转动患者体位，经多轴透视确定活检钳在肿块内时即取活检，尽可能在病灶上、下、左、右、中心多点活检，以5～8 块组织为宜，然后再在同一部位进行刷检或灌洗。活检标本固定送病理检查，刷检涂片和灌洗液进行瑞士染色找瘤细胞，并行抗酸染色进行细菌学检查。其优点是可清楚看到病灶的位置取得有价值的标本,活检准确率较高,可达 85%以上。如果在Ｘ线电视透视下活检仍不能确诊,应考虑在超声或CT引导下经皮穿刺针吸肺活检（TTNA）,诊断率可达87%和91%，当气管镜与经皮穿刺肺活检联合使用时诊断率可达94.4 %。国外一组数据显示，对肿瘤直径> 2 cm TTNA的敏感性为95%，而< 2 cm 者为91%。在另外一组数据显示， 肿瘤直径> 1.5 cm 者TTNA的敏感性为94%，而< 1.5 cm 者为78%。经超细支气管镜活检并刷检的主要并发症为术后咳血，但由于超细支气管镜损伤小，大多为少量出血，可自行停止或经对症治疗后停止。

3、气管镜引导系统

当病变直径小于 2cm时,适于超细支气镜检查活检。上世纪九十年代末发明了插入部前部外径为2.8mm超细支气管镜（如BE TYPE XP40），以解决肺叶末梢小型阴影的确诊问题。超细支气管镜根据部位的不同最高可插入到第10级末梢支气管，可以深入到前部外径为5~6mm的普通支气管镜所达不到的末梢支气管部位，并可利用专用的活检钳和细胞刷提取组织。但是由于超细支气管镜传输线路的内径仅有1.2mm，有时专用活检钳所提取的组织量不足以完成检验，因此同时开发了可安装普通活检钳、插入部前部外径为4mm、传输线路为2mm的光镜。近年来，伴随着CCD技术向微型化发展，开发出了图像质量、可操作性兼顾的设备，这就是插入部采用光纤方式、在操作部内藏CCD的复合型内窥镜。

（1）在CT实时引导下将超细支气管镜直接插到病变部位进行活检，可大大提高诊断阳性率。

德国学者Heyer 报道[17]33例常规气管镜未能确诊的肺内肿块(直径<2 cm) 用低剂量多螺旋CT引导气管镜活检，活检前用CT确认活检装置的头端，结果24例患者得到组织学诊断（准确率72.7%），13例(54%)为原发性肺癌，11例 (46%) 为良性病变。

（2）在超声内镜（EBUS）引导下进行肺内病变活检

Yoshikawa报道[18]用EBUS与引导鞘（EBUS-GS）相结合的方法（无须荧光透视）检测121例患者123个肺内周围型病灶（PPLs），先用EBUS检测到病变部位，然后退出EBUS，留置导管鞘，再沿导管鞘进行活检TBLB、BB或BALF（图1）。结果61.8%的病例得到确诊（其中PPLs直径 > 20 mm者诊断阳性率75.6%，明显高于直径<20 mm 的阳性率29.7%( p < 0.01)。中叶和舌叶病变的阳性率明显升高 (p < 0.05)。若配合CT扫描确认气管镜的位置其阳性率可达79.2%。另外，实性病灶的诊断阳性率明显高于非实性病灶(67.0% 对35.0%， p < 0.05)。多因素分析表明，病灶直径和部位与EBUS-GS引导气管镜检查的敏感性明显相关 (p < 0.05)。

图 1 引导鞘与EBUS结合检测周围型病灶

Kurimoto[19]还比较了EBUS-thick（粗）GS与EBUS-thin（细）GS在检测PPLs中的效果。第一种方法使用粗超声探头 (UM-20-20R, radial OLYMPUS) 配合粗引导鞘(直径2.5 mm ) 检查150个PPLs, 第二种方法使用细超声探头(XUM-20-17R, radial OLYMPUS) 配合细引导鞘 (直径2.0 mm)检查130个PPLs。结果表明，第一种方法可探测到140个病灶(敏感性93%)，确诊116例(阳性率77%)，探头在病灶内的诊断阳性率(105/121, 87%)明显高于探头在病灶附近的阳性率(8/19, 42%)。第二种方法可探测到128个病灶(敏感性97%)，诊断阳性率83%，探头在病灶内的诊断阳性率(91/99, 92%)明显高于探头接近病灶的阳性率(18/29, 62%)。左肺B1+2 用第二种方法的诊断阳性率 (88%) 明显高于第一种方法的阳性率 (40%)。 

     另有日本学者Asano也报道了粗引导鞘与细引导鞘在周围型病变诊断中的应用[20]，细引导鞘对恶性病变的诊断价值优于粗引导鞘（表1），不同大小的肿瘤诊断价值亦不同（表2）。另外，细引导鞘在左上叶尖后段中的诊断价值明显高于粗引导鞘（92%对40%）。

                  表1  粗引导鞘与细引导鞘在周围型病变诊断中的应用

粗引导鞘

细引导鞘

刷检（150）

TBB（110）

结合（150）

刷检（176）

TBB（159）

结合（189）

阳性标本

90/150

（60%）

89/110

（81%）

116/150

（77%）

137/176

（78%）

119/159

 （75%）

167/189

（88%）

良性

19/50

（38%）

24/35

（69%）

34/49

（69%）

1/16

（6%）

15/20

（75%）

16/26

（62%）

恶性

71/100

（71%）

65/75

（87%）

82/101

（81%）

136/160

（85%）

104/139

（75%）

150/163

（92%）

表2  肿瘤大小与不同型号引导鞘诊断的关系

肿瘤大小（mm）

粗引导鞘

细引导鞘

≤10

16/21（76%）

13/19（68%）

10～15

19/25（76%）

28/35（80%）

15～20

24/35（69%）

35/37（95%）

20～30

33/43（77%）

54/58（93%）

≥30

24/26（92%）

39/40（98%）

（3）虚拟支气管镜引导系统（Virtual Bronchoscopy Navigation，VBN）：近年来日本Olympus公司研制的VBN是根据仿真支气管镜的原理，对二维螺旋CT所收集到的数据,通过计算机处理产生三维气道内图像, 超细支气管镜(Olympus:BF-XP40 or XP260F; 外径2.8 mm; 内径1.2 mm)则在导航仪的引导下逐级进入病变的支气管内，同时可观测到气管镜图像，到达预定部位后，再次CT扫描或插入超声内镜（EBUS），以进一步确认病变位置，然后进行支气管内膜活检（EB）、TBLB、BB或BALF。

亦可在介入操作(如支架植入术和消融术)前,对严重狭窄病变的远端气道进行评估,亦可在支架置入后对气道情况进行评估。

日本学者Asano报道[21]VBN可引导86.8%（33/38)的周围型病灶活检（PPLs）, 阳性率可达93.9%。他还随机比较了99例VBN和95例Non-VBN的效果。VBN可达4～12级支气管，虚拟图像（Virtual）和实际图像（Actual）的符合率达98%，诊断阳性率达81%，而Non-VBN诊断阳性率仅为67%（p=0.03）。

（4）电磁导航支气管镜（Electromagnetic Bronchoscopy Navigation，EMN）

电磁导航系统由三个主要部件组成：一块可以产生弱电磁场的磁性板；一个位于可弯曲导管上的微传感器(MS)；一台可以进行图像处理和对弱磁场中的MS运动进行实时监控的计算机系统。

EMN亦是根据仿真支气管镜的原理设计而成。在进行电磁导航的操作之前,先将患者的二维胸部CT片上的图像输入计算机系统,经处理后,得到一幅反映出患者胸部病变部位以及支气管树的三维图像。操作时让患者躺在磁性板上,也就相当于将患者的全胸部置于一个弱磁场当中,通过支气管镜的活检工作孔道,将头端携有MS的特制导管伸入到支气管腔内,这种导管的特殊之处在于可通过旋转近端手柄,来调节远端作360°运动。这样,通过支气管镜下的图像显示,并与重建的三维支气管树及肺外周结节的位置进行对照,从而准确地引导,将导管送抵病灶所在部位,同时用EBUS确定病变部位，并进行TBLB、BB或BALF。

德国Becker教授[22]应用该系统对29处直径12～106 mm,距胸膜平均19 mm(0～40 mm)的病变进行了穿刺,并与传统X光透视引导下经支气管活检作对照。结果显示,应用电磁导航系统使20例患者明确了诊断(69%),其中15例为恶性,5例为良性;而另外9例患者由于解剖标识的不清或先前治疗所导致的支气管扭曲等原因,未能获得有效标本。而对照组仅有50%患者明确诊断。活检后有1例出现了气胸,需要放置胸管;3例出现轻度自限性出血,不需要干预。该研究提示,应用电磁导航系统可安全地对肺外周结节性病变进行活检,有效地拓展了FB在肺外周结节及纵膈淋巴结诊断中的应用范围。

美国学者Eberhardt 等报道[23] 118例经病理确诊的周围型肺癌, EBUS+EMN联合应用诊断阳性率为88%,明显高于单一方法 EBUS为69%,或EMN为(59%; p = 0.02)。气胸发生率为5%～8%。美国Gildea 等报道[24] 一项多中心前瞻性研究，40例周围型小病灶22.8 ± 12.6 mm实行EMN，平均操作时间7 ± 6 min，诊断阳性率74%，肺癌的确诊率为74.4%。

法国Makris等报道[25] 40例经周围型小病灶（平均直径23.5±1.5mm，距胸壁深度14.9±2 mm），除1例外，均在EMN引导下（无X线引导）到达病灶部位，62.5%明确诊断。

目前国外还在研制一些新的诊治手段，如激光扫描纤维支气管镜（Scanning fiber bronchoscope，SFB），能对直径1mm以内的10级支气管内病变进行高清晰度诊断，并可与AFB、PDD/PDT等结合应用。

4、经支气管肺泡灌洗（BAL）

BAL作为一种液体的肺活检物质，在许多免疫性疾病中有鉴别诊断价值。分析BALF液中细胞和非细胞成分，有助于肺癌的诊断与鉴别诊断。国外13组报道中BAL诊断肺癌的阳性率为43%。

江莲等[26]对28例周围型肺癌患者进行BALF检查,并与 28例刷检,9例肺活检进行对照。结果:BALF阳性率为 46.4%, 刷检阳性率为 32.1%, 肺活检阳性率为 22.2%。结论认为，BALF阳性率明显高于活检和刷检,有较高的临床诊断价值。

美国学者Chechani[27]比较了刷检、TBLB、经支气管针吸活检 (TBNA)和支气管冲洗（BW）的效果。49例患者进行了51 可曲性支气管镜检查（FB），73%的患者得到确诊，在13例未确诊的患者中，9例又通过组织学检查得到诊断，另4例又在临床随访中得到确诊。FB 诊断的病人中80%为原发性肺癌。65%的患者得到标本。总的诊断阳性率为BW 35%，刷检52%， TBLB 57%和TBNA 51%。病灶边界锐利者诊断阳性率（54%)明显低于边界模糊者（83%，p=0.03)。 TBLB的阳性率在边界模糊者为78%，明显高于边界锐利者(32%，p=0.005)。FB诊断阳性率与病灶大小明显相关,≤2 cm者阳性率为54%,<3 cm者为57% (p=0.07),> 3 cm者为80%.下叶背段或上叶尖段病变的阳性率（58%)明显低于其它亚段（83%，p=0.05)。常规细胞学检查中没必要进行BW。

黄芳等[28]发现NSCLC患者病变侧支气管内BALF中IL-6水平显著高于肺炎患者和正常人，且IIIa、IIIb及IV期患者血清中的IL-6水平显著高于Ia、IIb期，认为测定BALF中IL-6水平有助于NSCLC的早期诊断，而测定血清中的IL-6水平可作为NSCLC分期的指标。

国内许多作者等还报道，NSCLC患者病变侧支气管内BALF中CEA、TPA、卵巢癌抗原（CA125）、细胞角质蛋白片段21-1（CA 21-1）、神经元烯醇化酶（NSE）均明显高于肺部良性病变患者，且随TNM临床分期的升高，肿瘤标志物的含量也明显升高。BALF中四种肿瘤标志物的含量与同期血清中的含量相比，出现更早且浓度更高，尤以TPS、CA 21-1升高最为明显。腺癌患者BALF中CEA浓度最高，鳞癌CA 21-1浓度最高，小细胞肺癌（SCLC）NSE浓度最高。因此，五种肿瘤标志物的联合测定有助于肺癌的早期诊断、病理分型、分期和判断预后。

利用BALF标本进行基因分析，发现约20% NCSLC存在ras基因突变, 其中 90% 以上为Kras基因突变, 第 12密码子突变几乎均见于肺腺癌, 而在SCLC则未见ras基因突变。BALF标本中Kras突变阳性率一般在 25%～48%,尤其是肺腺癌BALF标本中Kras基因突变率可达 56 %。

杨丽萍等[29]测定32例肺癌组织标本中,14例(43 .8%)在p16基因启动子区域呈现异常甲基化, 其中 9例 (64.3%)在相应的BALF中检出甲基化存在, 5例 (35.8%)在相应的痰标本中也检出甲基化存在。 而24例良性肺部疾病（其中肺囊肿 10例, 肺结核14例），无论在手术切除标本还是BALF和痰标本中均未检出p16基因甲基化存在。因此认为，甲基化特异性PCR(MSP)对肺癌患者BALF及痰标本中p16基因的异常甲基化检测具有高度特异性,是一项很有潜力的肺癌早期诊断新技术。

四、影像引导下的肺穿刺活检

CT、X线透视或B超引导下，利用穿刺针等特殊器械经皮穿刺直接达到肿瘤部位，取活检。穿刺引导技术有两种: 常规CT 引导(Conventional CT guided , CCT) 和实时CT 透视(Real time CT fluoroscopy ,CTF)引导[30]。

CCT 引导技术在一定程度上达到了三维显示的目的,对靠近大血管病变的活检和治疗的安全性得到了较大的提高,但其最大的缺点就是影像观察非实时性,小病灶容易受膈肌呼吸运动的影响,发生偏移,影响穿刺的一次性命中率。同时穿刺过程比较繁琐,需要操作者来回往返于扫描间与扫描控制室。

CTF最早由日本Katada发明，并用于东芝医疗系统（Toshiba Medical System），具有专用的高速矩阵处理机和特殊的重建系统，使CT连续快速扫描（6～8帧/秒）。现16排以上的CT机大都具有该系统。此CT技术与透视技术结合起来，手术定位方案为首先根据病灶的部位及肋间隙显示情况，选择定位点，测定该点与病灶的距离、进针角度和深度等，实时将治疗针插入瘤体内。可用于含气器官、骨和软组织等。

CTF引导肺穿刺活检时可避免83%～90%的患者再穿刺。据Silverman报道[31]，CTF和常规CT组的活检敏感性和阴性预计值无明显差异。室内操作时间也无明显缩短。但CTF置针时间（平均29分钟）明显短于常规组（36 mins）。患者平均暴露射线剂量CTF为74cGy，明显高于常规CT的辐射量（30 cGy）。CTF组医生暴露射线的剂量和时间也明显增加。用肠钳夹住穿刺针，可使手离开扫描窗10cm以上，避免手直接暴露于放射线下。平均CTF穿刺时间为79秒。所以术中应严格防护措施，如穿铅衣、戴防护手套和手远离扫描窗等。为保证穿刺命中率与减少辐射剂量，CTF参数以低剂量及超低剂量程序为宜，并在扫描间歇进针。Kato等报道，如果手直接暴露于射线下，每次穿刺受到的辐射剂量是120mSv（1.47mSv/s），每年只能穿刺4次，而如果用持针器（手离开直射4cm）每次穿刺受到的辐射剂量是1.5mSv（0.025 mSv/s，是前者的1.7%），每年可允许穿刺330次）。

因此，有学者建议，对直径<5cm和部位较深的病灶, 应使用CTF，而对于瘤体较大的病灶，使用常规CT即可，以减少辐射损伤。

经皮穿刺针按用途分两大类：抽吸针、切割针。前一种主要成员用于细胞学检查，后一种可用于组织学检查。

韩国学者Kim等报道[32]50例肺周围型病灶在CT引导下经皮穿刺切割活检,确诊肺癌33例,其中真阳性33例,假阳性3例,敏感性92%(33/36)。确诊良性病灶10例，特异性90%。总的诊断准确性91%,阳性预计值97%，阴性预计值75%。两组不同大小的病灶（<2cm vs ≥2cm）和含GGO不同比例(> 90% vs 50-90%)其活检敏感性和准确性均无明显差异。

Schreiber[33]曾分析美国自1966-2001年多家医院发表的临床资料，痰细胞学累积特异性（pooled specificity）为0.99 ，累积敏感性（pooled sensitivity）为0.66, 但中央型的敏感性明显高于周围型（0.71 vs 0.49）. 细胞刷对周围型肺癌的敏感性最高(0.52),其次为经支气管活检（TBB）(0.46) 和 BAL/冲洗 (0.43). 总的敏感性为0.69。直径 < 2 cm or > 2 cm 的病灶阳性率亦不同（0.33 vs 0.62）。而既往19项研究的Meta分析显示，经胸针细活检（TTNA）累积敏感性为0.90，但直径< 2 cm的敏感性也渐趋降低。

五、正电子发射断层扫描仪（PET）

PET是一种出色的影像诊断技术[34]。18FDG（18氟标记脱氧葡萄糖）是PET最常用的示踪剂。进入肿瘤细胞内的FDG不能被代谢，含量增加，PET上显示为肿瘤放射聚集性增强。FDG-PET是目前能够获得肿瘤生理和代谢信息的最敏感的方法。研究发现[35]，PET对周围型恶性肺肿瘤诊断的敏感性为88%～96%，特异性为70%～90%。在所有T1期肺癌患者中18FDG-PET的假阴性率为5%，但直径≥5mm者假阴性率只有3%。PET阴性、长期存活的肺癌患者生长不活跃。

多功能PET/CT是用非图像法实现的多模图像融合。两种设备安装在同一个机架上，两种显像技术使用同一个定位坐标系统，患者处于同一个检查床上且保持体位不变，先后获得的两种图像，这样不必进行对位就可精确融合。PET与CT几乎同时采集，可以防止因患者移位产生的误差，避免了复杂的外标记方法和采集后的大量运算，PET/CT实现图像融合的简便性和可靠性是不言而喻的，优于单一CT或PET。Yi等报道一项比较性研究，动力型螺旋CT对周围型球型病灶（SPNs）的敏感性、特异性和准确性分别为81%, 93%, 85% ，而PET/CT分别为96%, 88%, 93%，两种技术结合有助于SPNs的诊断[36]。确诊还需经过穿刺获得病理学依据。

    但PET/CT也会出现假阳性或假阴性结果。假阳性病例如活动性肺结核，组织胞浆菌病和风湿性结节。假阴性病例可有类癌、肺泡细胞癌及直径< 10 mm 的恶性肿瘤[35]。

    六、CT血流灌注成像

CT 灌注成像是指在静脉注射对比剂的同时对选定的层面行连续多层扫描, 以获取该层面内每一像素的时间密度曲线。然后根据曲线利用不同的数学模型计算出血流量等参数，以此来评价组织器官的血流灌注状态 [37] 。

谭理连等[37]探讨了螺旋CT动态增强扫描直径≤3cm周围型肺癌血流动力学特点。回顾性分析了经病理证实或临床针对性治疗有效的77例直径≤3cm孤立性肺结节病灶(其中周围型肺癌50例,肺炎性结节21例,结核球5例,转移瘤1例)患者的资料。所有患者均行螺旋CT动态增强扫描，分别于注射对比剂后8、15、22、29、36、43、50、60、90、120、180s各扫描1次，绘出病灶动态增强时间-密度曲线，计算病灶最大增强线性斜率(SS)、强化峰值(PH)、血流灌注量(BP)。结果：肺癌时间-密度曲线形态主要表现为起始呈慢升，后呈急升达峰值再慢降型；肺炎性结节时间-密度曲线形态主要表现为起始呈急升、再慢升达峰值、再慢降型；肺结核球、转移瘤的时间-密度曲线形态多呈一低平曲线。肺癌平均SS、BP、PH分别为3.12±2.11%/s、0.79±0.72ml·min-1·ml-1、39.36±16.67Hu。肺炎性结节平均SS、BP、PH分别为4.86±3.39%/s、1.28±0.98ml·min-1·ml-1、65.89±21.35Hu。结核球平均SS、BP、PH分别为0.66±0.1%/s、0.17±0.05ml·min-1·ml-1，12.75 ± 3.75 Hu。转移瘤PH为4.47 Hu。结论认为，螺旋CT动态增强扫描能反映直径≤ 3 cm 周围型肺癌的血流动力学特征，对周围型肺癌诊断与鉴别诊断有较大临床价值。

七、计量诊断

肺内周围型球形病灶常见有肺炎性假瘤、肺结核瘤、肺错构瘤和周围型肺癌，早期往往无症状或症状轻微，鉴别诊断困难, 容易误诊。近年来电子计算机已在临床上得到广泛应用，提供了先进的诊治手段。特别是医学计量诊断已有三十多年的历史，是电子计算机辅助诊断系统的重要理论依据。该方法采取常用的概率型数学模型- 最大似然法, 制定出肺内周围型球形病灶计量鉴别诊断指数表，并制成电子计算机专家诊断系统。作者回顾性分析了国内2937例肺内周围型球形病灶（包括肺炎性假瘤、肺结核瘤、肺错构瘤和周围型肺癌）[38]，根据临床常用的肺部球形病灶鉴别诊断要点，筛选出有价值的 15 个项目32 个指标，编制了电子计算机计量诊断系统。经手术病理证实的711例肺内周围型球形病灶。317例周围型肺癌计量诊断的阳性率为94.0%（术前诊断阳性率78.1%，提高了15.9%）, 204例结核瘤为94.1%(术前为24.2%,提高了69.9%), 120例错构瘤为89.2%(术前为22.2%, 提高了67.0%), 70例炎性假瘤为82.8%(术前为13.8%, 提高了69.0%)。由此可见， 计量诊断可使各种疾病的诊断阳性率大幅度上升，明显提高了肺内周围型球形病灶的鉴别诊断能力。方法简单易行，便于基层医院应用，但确诊还是靠病理。

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