避孕方法选择专家共识二补充

1. 有两次及以上人工流产史的人工流产后妇女：人工流产次数越多，近期及远期的并发症发生率越高，而且提示该服务对象存在未满足的避孕需求，应在咨询中给予特别的关注。对于2年内无生育计划的妇女，应将IUC和皮下埋植剂作为首选的避孕方法，并在人工流产后即时落实。对于近期内有生育计划的妇女，建议选择COC，指导其正确使用，以避免6个月内的再次妊娠。除非服务对象不宜使用上述避孕方法，原则上不推荐依赖于使用者行为的避孕方法，如前文的避孕套或其他避孕方法；若只能选择依赖于使用者行为的避孕方法，则应强调对正确使用避孕方法的指导，必要时进行使用避孕方法的练习。

2. 有多次剖宫产史的人工流产后妇女：我国的剖宫产率较高，“二孩政策”全面实施，使多次剖宫产史在临床中成为常见问题，无论本次流产是否为瘢痕子宫妊娠，都应将预防人工流产后的非意愿妊娠作为重点问题与服务对象进行讨论并加以落实。如果是在超声监测下实施负压吸宫术，手术顺利，残留发生的可能性不大，建议术中放置IUC，并选择避孕效果好的高铜表面积IUD或LNG-IUS。皮下埋植剂的避孕效果好，无论是手术流产还是药物流产，均可在临床确认完全流产后即时放置。同上所述，原则上不建议将依赖于使用者行为的避孕方法作为首选。

3. 人工流产手术中发生并发症的流产后妇女：手术流产中确诊或可疑有出血、损伤等并发症时，不宜同时放置IUC，但对于2年内无生育计划的妇女可选择皮下埋植剂。一般情况下，COC不受流产并发症的限制，可以在人工流产后即时安全的使用。应特别告知暂无生育计划的服务对象和已完成生育的服务对象，待流产并发症妥善处理后，应尽快转换并落实LARC方法或实施绝育术。

4. 使用LARC失败所致非意愿妊娠的人工流产后妇女：尽管IUC或皮下埋植剂的失败率均很低（<1/100妇女年），但失败所致的人工流产仍不可避免，应鼓励这些妇女在人工流产后继续选择此类的避孕方法。皮下埋植剂的失败率为0.05/100妇女年，明显低于IUD的0.8/100妇女年和LNG-IUS的0.2/100妇女年，可作为IUD失败妇女首选的避孕方法。如妇女愿意继续使用IUC，可更换为避孕效果更好的LNG-IUS或更高铜表面积的IUD。

5. 年龄≤19岁的人工流产后青少年女性：WHO的统计资料显示，全球15～19岁女孩的死亡原因中妊娠和分娩并发症位于第二，仅次于自杀。因此，对青少年应做好避孕知识的宣传教育和普及，预防意外妊娠、避免人工流产，同时对已发生意外妊娠的青少年应做好人工流产后避孕、防止重复流产的再次发生。

目前，我国医护人员对青少年使用LARC方法仍存在顾虑，但对于已发生非意愿妊娠的青少年在人工流产后使用IUC或皮下埋植剂则有较好的认同，因此经过充分咨询并且排除禁忌情况后，可将IUC和皮下埋植剂作为青少年人工流产后立即提供的一线避孕方法。对于暂不能或不宜使用LARC方法的青少年，可开具处方或免费提供COC，这对于伴有流产并发症（出血、感染、损伤）的青少年更为有益。青少年多无稳定的性伴侣，因此，除上述避孕方法外还应建议免费提供避孕套（男用或女用）以预防STD。青少年的生理和心理状态仍不稳定、健全，应特别告知不宜选择易受孕期知晓法和体外排精。使用杀精剂的失败率高达28/100妇女年，且对STD无防护作用，故青少年不宜使用。

6. 智力障碍的人工流产后妇女：智力障碍妇女的非意愿妊娠还可能源于非意愿的性生活甚至性侵犯，对于无生育需求或条件的智力障碍妇女，在排除并发症并且与监护人充分沟通后，可将人工流产后即时实施绝育术作为首选。还可以立即放置IUC或皮下埋植剂。部分智力障碍妇女不能完成月经期的自我护理，选择LNG-IUS和皮下埋植剂，既能保证避孕的效果，又能使月经量减少甚至闭经。智力障碍妇女不能使用自行掌握的避孕方法。

7. 有异位妊娠史的人工流产后妇女或异位妊娠手术后的妇女：受精卵在子宫腔以外的部位着床被称为异位妊娠,最常见的异位妊娠是输卵管妊娠，还包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）及宫角妊娠虽然在子宫腔内，但由于着床部位及临床表现的特殊性，通常也被视为异位妊娠。

异位妊娠术后再次发生异位妊娠的概率相对较大，因此对于短期内无生育需求的妇女，不仅应该尽快落实高效的避孕方法，而且建议将具有较强排卵抑制作用的避孕方法，如COC、CIC作为首选，但应强调坚持和正确使用。LNG-IUS虽无明显的排卵抑制作用，但数据显示，与IUD相比，其异位妊娠率甚低，可作为近期无生育要求异位妊娠妇女手术后的最佳选择，可在出院前放置。研究证实，所有的避孕方法对异位妊娠的发生均有防护作用，与未避孕人群相比，避孕妇女异位妊娠的绝对数量明显减少，但一些无抑制排卵作用的避孕方法，如IUC、女性绝育术和未能完全抑制排卵的皮下埋植剂，一旦避孕失败发生意外妊娠，必须警惕异位妊娠的发生。基于上述，已完成生育任务或短期内无生育计划的妇女仍可在异位妊娠手术后选择IUC、皮下埋植剂和女性绝育术。选择IUC的妇女，如为子宫颈妊娠、宫角妊娠及CSP，由于妊娠组织本身破坏了宫腔形态，需根据手术情况决定是否适合放置IUC及放置的时机。

8. 畸形子宫的人工流产后妇女：美国生育学会将子宫畸形分为7类，发生率较高的是纵隔子宫和弓状子宫。畸形子宫妇女人工流产后，由于宫腔形态异常且妊娠组织残留的风险相对较大，可将COC、CIC作为术后短期内（3个月）首选的避孕方法，之后，再根据子宫畸形情况和手术结局落实长效可逆或永久的避孕方法。皮下埋植剂和绝育术与子宫的形态无关，更适合此类服务对象。

9. 瘢痕子宫的人工流产后妇女：既往有子宫手术（如子宫肌壁间肌瘤剔除术、子宫腺肌病病灶切除术、剖宫产术、畸形子宫矫形术等）或子宫损伤（子宫穿孔、子宫破裂）史，经过组织修复过程形成瘢痕，均为瘢痕子宫。对瘢痕子宫妇女的人工流产手术，存在手术难度大、并发症发生风险高和妊娠组织易残留等问题，同时也需更重视人工流产后高效避孕措施的落实。对于短期内无生育要求的妇女，如人工流产手术顺利，可在人工流产后即时放置IUC，如手术不顺利或宫腔条件不理想，可选择皮下埋植剂或绝育术。近期内有生育要求的妇女，或手术不顺利，可选择COC或CIC。

10. 药物流产后：早孕期药物流产在使用米索前列醇当日、确认完全流产后即可开始服用COC。我国新修订的”计划生育临床诊疗指南与技术操作规范”指出，药物流产的第3天使用米索前列醇观察结束时、清宫手术后，可以在术后同时放置IUC。一般认为，药物流产1周以上因出血或流产不全所行的清宫手术，因存在感染的风险，原则上不宜同时放置IUC。皮下埋植剂是药物流产后可选择的LARC方法，值得推荐。

11. 中期引产术后：中期妊娠钳刮术后和依沙吖啶羊膜腔内注射引产术后，如无并发症可立即放置IUC，因为在此期放置IUC的脱落率高于月经间期和早孕期人工流产后放置，故WHO建议的适用级别为2[5]。已完成生育计划的妇女，中期引产术后可安全放置皮下埋植剂，也可借住院引产的机会同时接受绝育术。未能落实LARC和永久避孕方法的妇女也可在完全流产的当晚开始使用COC或CIC，尤其是对有并发症（出血、感染、损伤）的妇女更为有益。