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EAU2017第四届前列腺癌展望:未来12个月的新方向

2020年08月22日 8337人阅读 返回文章列表

本文由泌尿外科杨斌医生摘录。

前列腺癌展望(Prostate Cancer Observatory ) 是欧洲肿瘤学院(the European School of Oncology)在重要会议期间(比如EAU年会)举办的一个特殊会议(special session),持续大约2小时。在会议上,包括来自转化研究者,泌尿外科,影像科,病理科,放疗科,肿瘤内科和核医学科的专家以及病人代表都将在各自熟悉的领域内展望未来12个月的前列腺癌的新进展以及临床实践(Innovation and care in the next 12 months)。本人有幸连续参加了2016第三届和2017第四届的ESO前列腺癌展望,特地将两届会议的信息分享给大家。信息量很大,限于专业以及语言的原因,对部分学科的内容理解可能不够深刻和准确,还请同道们指正。

1.研究者的前列腺癌的展望

在EAU2016第三届ESO的前列腺癌展望会议上,F. Claessens教授指出了前列腺癌遗传学研究的新的生物标志物的方向,比如DNA修复基因突变的检测,使用PARP抑制剂奥拉帕尼治疗存在DNA修复基因突变的mCRPC患者。目前,除了II期临床试验已经证实奥拉帕尼治疗有DNA修复基因突变的mCRPC患者的有效性外,另一项关于奥拉帕尼的II期临床试验也已经展开。在基因检测的基础上,用奥拉帕尼治疗前列腺癌根治术后生化复发的高危患者。F. Claessens教授同时展望了前列腺癌雄激素受体 (AR) 通路的新的药物,比如ODM-201,BAY1024776,EPI-001等。EAU2017年会介绍了在标准治疗方案基础上,联用ODM-201治疗转移性激素敏感前列腺癌的随机双盲安慰剂对照临床试验。这是一个国际多中心的临床试验,上海市第十人民医院泌尿外科作为研究中心之一,也即将开始招募病人。

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,N. Zaffaroni教授主要介绍了mCRPC病人的DNA损伤修复缺陷,以及奥拉帕尼在这类病人中的有效性,目前新的更多的关于奥拉帕尼用于激素敏感性前列腺癌以及去势抵抗性前列腺癌的临床研究也正在进行中。N. Zaffaroni还同时展望了液态活检的应用前景,液态活检主要包括循环肿瘤细胞 (CTC) 以及循环肿瘤DNA。其中,CTC的数量和变化趋势是一个预后指标,CTC的AR-V7的表达有助于治疗决策的选择,其他一些基于CTC的分子标记物在治疗反应和预后预测方面也有很大的研究前景。ctDNA也可能作为预后的标志物,特别是AR扩增与突变,并有可能作为潜在的治疗靶点。目前在液态活检方面,尤其是大部分针对CTC的检测技术尚在研究开发阶段,距离临床常规应用还有一定的距离。AR通路在CRPC的机制方面具有重要作用,今后的研究还需要进一步关注在CRPC患者中与AR作用的相关蛋白,并作为治疗的靶点。AR非依赖的机制在前列腺癌的神经内分泌分化的作用还需要进一步研究,以及开发新的治疗药物,比如2017年ESMO报道了针对AURKA的Alisertib已经显示了一定的疗效。表观遗传学的改变可能在前列腺癌的神经内分泌分化中发挥了一定的作用。

2.泌尿外科医生的前列腺癌展望

在EAU2016第三届ESO的前列腺癌展望会议上,K.Touijer主要介绍了寡转移前列腺癌的治疗,特别是原发灶放疗和手术的价值。对于一些寡转移的前列腺癌患者,来自美国MSKCC的医生有采用RP手术联合超超扩大的淋巴清扫以及转移灶放疗的积极治疗方式。同时介绍了正在进行的关于寡转移前列腺癌的临床研究。也正是基于这些研究报告,我们开展寡转移前列腺癌的个体化多模式综合治疗。对于前列腺癌RP或者RT术后生化复发的诊治,借助最新的PSMA-PET/CT扫描技术,挽救性淋巴结清扫术在延长患者无进展生存期已经显示出极大的价值,已经改写了EAU2016的前列腺癌指南,在今后应该有更广的应用前景。

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,D.Tilki主要报告了PSMA-PET/CT在生化复发后的淋巴结转移灶检测的应用和进展。鉴于PSMA-PET/CT极高的敏感性和特异性,在EAU2017前列腺癌的指南对此项技术的应用推荐已经进行了更新,在计划施行挽救性手术时可以进行此项检查。淋巴结转移灶的检出改变了淋巴结转移的治疗模式,目前挽救性淋巴结清扫术已经显示了明显的病人获益的价值。此外,基于靶向PSMA的放射性元素对于术中转移灶的检出和治疗今后可能能获得更多的推广和应用。需要指出的是,尽管PSMA-PET/CT有很高的敏感性和特异性,挽救性淋巴结清扫的范围设计应该是要超出检测报告的范围。绝大部分病人在挽救性淋巴结清扫术后还会出现生化复发,因此选择合适的病例以及设计合理的淋巴结清扫范围也是非常重要的,同时也需要关注手术的潜在风险和并发症。

3.影像科医生的前列腺癌展望

在EAU2016第三届ESO的前列腺癌展望会议上,M.Emberton介绍了多参数MRI(mpMRI)在前列腺癌的诊断和穿刺活检和主动监测方面的一些应用。目前,前列腺的多参数MRI研究和应用相当热门,在EAU2017年会上多个专题以及研究报道了mpMRI的进展,主要体现在前列腺癌的诊断,可以发现更多的临床显著癌,能避免不必要的穿刺,用于靶向融合穿刺活检,提高诊断率,用于低危前列腺癌的主动监测。

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,C.Moore进一步总结了mpMRI的应用进展。研究发现mpMRI有助于减少27%的不必要的前列腺穿刺活检,同时能发现更多的临床显著癌(多18%),因此mpMRI有助于预测临床显著癌,有助于预测淋巴结转移以及生化复发的风险,还有助于评估挽救性放疗的疗效。对于低危前列腺癌,接受主动监测能避免被过度治疗,且这部分病人生存期很长。在接下的12个月中,mpMRI检查在前列腺癌主动监测中会有更广的应用价值。目前,上海十院已经常规开展前列腺癌的mpMRI检查主要用于前列腺靶向融合穿刺和肿瘤的临床分期,但是一些临床病例资料还需要更多的总结。

4.病理科医生的前列腺癌展望

在EAU2016第三届ESO的前列腺癌展望会议上,R.Montironi介绍了新的ISUP2014关于前列腺癌的分级系统,主要是区分了GS=3+4和GS=4+3两种不同预后,同时强调在哪些情况下应该考虑为GS4分,在病理报告时应注意高级别的4分的百分比,并增加了导管内癌的组织学类型。新的ISUP2014分组系统,更有利于判断前列腺癌的预后。

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,T.Van der Kwast进一步介绍了ISUP2014的更新和变化,同时进一步强调了在病理报告时应注意高级别的4分的百分比以及注意导管内癌的组织学类型,导管内癌是高级别的癌,更容易合并DNA损伤修复缺陷,预后更差。在新的ISUP2014系统下,对前列腺癌分危险分层需要采用新的模式。今后需要做的是在病理报告中进行调整,以适应ISUP2014的要求。预测在今后的研究中,都将采用ISUP2014的分组系统。

5.放疗科医生的前列腺癌展望

在EAU2016第三届ESO的前列腺癌展望会议上,G.De Meerleer主要介绍了对于生化复发的寡转移前列腺癌的转移灶进行治疗的POMP研究以及TOREN研究。对于寡转移的前列腺癌,转移灶的放疗在今后将会发挥更大作用。

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,M.Bolla重点介绍了目前的RCT试验关于大剂量分割用于前列腺癌放疗的结果。同时还介绍了来自法国的GETUG-AFU 16 的试验结果。该研究证实挽救性放疗联合6个月的药物去势治疗,能提高病人的五年无生化复发生存率和无临床进展生存率,这已经改变2017年的临床实践,目前进行挽救性放疗的病例,可以考虑联合6个月的药物去势治疗。M.Bolla展望了目前正在进行的关于前列腺癌放疗的众多前瞻性临床试验。其中包括低中危病人的立体定向放疗,挽救性放疗联合内分泌治疗,对于无淋巴结转移病人进行淋巴引流区域的预防性放疗,高危前列腺癌放疗联合内分泌治疗和多西他赛化疗,以及放疗在寡转移前列腺癌的应用等。在2017年里,一些临床研究可能会获得一些令人满意的结果。

6.肿瘤内科医生的前列腺癌展望

在EAU2016第三届ESO的前列腺癌展望会议上,S. Osanto主要介绍了多西他赛化疗在转移性激素敏感性前列腺癌的研究结果。基于Chaarted以及Stampede的研究的结果,EAU2016指南已经更新了多西他赛化疗在转移性激素敏感性前列腺癌的推荐。而基于Stampede的研究,对于高危局部进展性的前列腺癌,也有开始考虑使用多西他赛化疗,这在NCCN2016年的指南也进行了更新。而对于mCRPC患者,阿比特龙/多西他赛/恩扎鲁胺等的最佳使用顺序尚未建立,能否联合使用尚未有报道的数据。而对于前列腺癌的免疫治疗尚处于研究阶段。

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,M.De Santis进一步强调了指南更新中对于多西他赛化疗的推荐,同时展望了阿比特龙用于初诊转移性激素敏感前列腺癌的Latitude研究,其研究结果将在ASCO2017揭晓,很值得期待。此外,还介绍了联用ODM-201治疗转移性激素敏感前列腺癌的随机双盲安慰剂对照的国际多中心的临床试验。上海市第十人民医院泌尿外科作为研究中心之一,也即将开始招募病人。在精准医学方面,奥拉帕尼对合并BARC1/2和ATM突变的mCRPC患者有效率高。2017年的ESMO报道了PD-L1抑制剂用于前列腺癌的初步结果。也已经有联合使用药物用于mCRPC患者的报道。M.De Santis展望了接下来值得期待的进展,阿比特龙可能会成为一线的内分泌治疗药物。精准医学和免疫治疗仍还处于初步阶段,里程碑式的成果可能近期还很难出现。

7.其它

在EAU2017第四届ESO的前列腺癌展望会议上,核医学科专家U. Heberkorn还介绍了基于PSMA的放射性同位素用于前列腺癌治疗的进展,在一些病例中取得了非常惊奇的效果。同时,一位前列腺癌患者还谈了自己的心声。在今后的诊疗活动中,医生也应该更多地关注患者的需求和感受。

8.后记:

可能从来没有一次写的这么痛苦和艰难,不仅仅是因为信息量很大,而且还因为这涉及到多学科的交叉领域。在写作的过程中,翻出2016年参会时的笔记,努力回忆相关的内容,尽自己最大的努力通过不断检索和求证。作为泌尿外科医生,限于专业以及语言的原因,对部分学科的内容理解可能不够深刻和准确,还请同道们指正。


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