急！患者紫杉醇化疗出现渗漏，怎么处理？

导 语

紫杉醇外渗三个多月了，外渗部位还是迁延不愈，护士还能怎么办？

案例

化疗药外渗。这个患者在其他科室用紫杉醇化疗中出现渗漏，只是在当时处理了，现在三个多月过去了，快四个月了，出现外渗的手就变成了这样，还有疼痛、肿胀。

当时没打封闭，局部也没有水泡。之前，让病人拿蜂蜜调金黄散敷过一段时间，疼痛好些，但是肿胀减轻一些，停下来又反复，用喜疗妥乳膏也涂过，效果不明显。

请问大家有什么好办法，可以让其尽快恢复？

出现紫杉醇外渗

如何应对处理？

紫杉醇外渗性损伤的处理，像临床药物外渗的处理一样，主要也是以对症治疗。

应对措施：

（1）立即停止输液 保留外周静脉留置针或输液港针头以尽量回抽化疗药，抬高患侧肢体，改善局部循环，以减轻肿胀和疼痛。

（2）进行护理评估 立即进行护理评估，记录并测量外渗的范围。对外渗区域拍照并记录日期，相关记录到护理记录单上。

（3）报告医生 医护协作进行应对处理。

（4）局部封闭疗法 可利用利多卡因、地塞米松进行局部环形封闭，封闭面积应大于药物外渗面积。化疗药物外渗时应立即停止滴入，用0.9%NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。

进针深度以15—20°为宜，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。临床也可应用甲基强的松龙、普鲁卡因进行封闭。

（5）及时冷敷 紫杉醇外渗会导致皮肤着色、发红和敏感，而且只能冷敷。方法：局部封闭处理后给予冰块或硫酸镁进行冷敷24~48 h，4次/d，每次20min。

（6）局部用药 外渗部位可给予消肿止痛的软膏外敷。涂抹的药膏可有喜疗妥软膏、京万红软膏、湿润烧伤膏等。

（7）外科伤口处理 有研究强调早期外科处理能减少化疗药物外渗后续复杂的外科手术，降低感染风险，缩短康复时间和减少医疗费用。一般认为出现水泡、坏死或者坏死程度不断加深是手术切除的主要指征，而剧烈疼痛是手术切除的绝对指征。

（8）不良事件报告 按照《护理不良事件报告制度》的程序，进行报告、处理。

经过上述应对处理，大部分患者多能恢复较好。出现局部坏死、迁延不愈者，毕竟是少数。

本例患者静脉应用紫杉醇外渗后的处理，我们不得而知，我们只知道当时，患者的外渗部位也进行了处理，如立即停止输液，局部冰块冷敷等，但未进行局部封闭处理，后患者仍恢复不良，穿刺部位反复出现疼痛、肿胀，且有局部皮肤着色等临床表现，但未出现水泡、坏死、溃烂、感染等。

但即使这样，仍然给患者带来一定的困扰和痛苦，足可见出现紫杉醇外渗，对患者的不良影响有多大！

案例中的皮损表现

该应对处理？

还是继续对症治疗

1.患肢抬高 促进血液循环和肿胀吸收。

2.应用金黄散湿敷 患者应用如意金黄散湿敷有效，可继续应用，还可尝试用绿茶水调制湿敷。

3.涂抹喜辽妥乳膏 即使案例中提到应用喜辽妥效果不明显，但作为治疗药物外渗的最常用方法，还可以继续应用。可先用喜疗妥乳膏按摩，以增强疗效。

4.联合治疗 用喜疗妥+水胶体/水凝胶，效果也可以。

5.心理疏导 患者病程较长，需要跟进细致的临床护理措施，护理人员在进行临床应对和护理过程中，要做好患者/家属的心理疏导，使其配合医护人员的工作。

四个案例：化疗药物外渗，怎么办？

病例1： 蒽环类药物外渗

@大驴：门诊碰到个化疗药物外渗组织坏死严重的患者，乳腺癌术后，化疗用过蒽环类药物，其他的病史都不知道，拍个图片（图1）。让去骨科会诊下，走了也没来，大家看看有什么希望没？

图1 化疗药物外渗组织坏死

病例2：盖诺外渗

@JJ2008：有一肺癌患者盖诺药物外渗一周，已经打过封闭，现在局部皮肤开始颜色变深，有坏死趋势。请教现在有什么好的办法？急！

病例3：诺维本外渗

@爱唱歌：我的一个病人应用诺维本后外渗了，当时做了皮下局部封闭（利多卡因+地米），这样的处理对吗？现在她的手背已经出现很明显的水泡和红肿热痛的症状，现在热敷会不会加重症状？还有什么办法吗？谢谢大家给点意见！

病例4：长春瑞滨外渗

@Jinfeny：我一化疗病人，在第2次化疗中输注长春瑞滨时，整瓶液体约100ml外渗。护士发现后，立即给予对症处理。

现已过去2周，肘关节部位见约15cm*10cm皮肤破溃，大量水泡，破溃部分皮下及肌肉层暗褐色。病人疼痛，夜晚无法睡觉，家属有很大意见。各位能否给支个招，不甚感谢！

看了以上病例，大家是否感到化疗药物外渗后的后果有多么严重！除此之外，是否被化疗药名搞得云里雾里？

其实，案例1所指的蒽环类药物，包括了柔红霉素（DNR）、阿霉素（ADM）又称多柔比星、表阿霉素（EPI）又称表柔比星、吡喃阿霉素（THP）又称吡柔比星、米托蒽醌（MIT）和卡柔比星等。

五大要点：化疗外渗后的处理

1、渗出早期：

发生药物外渗或疑有外渗时，正确的方法是：立即停止输入药液，并接注射器抽出3～5 ml血液，再注射生理盐水，可降低血管内残存药物的浓度。

2、局部封闭：

对渗出部位的组织进行封闭处理，常用生理盐水10 ml+地塞米松5 mg +利多卡因2 ml封闭，将配好的药液沿外渗边缘的周围向内多点注射，根据外渗面积大小，采取2点、3点或多点注射，在皮下变换方向注射药液，保证外渗部位都被注射过封闭液为止。封闭越早越好，注射过程必须严格无菌操作，防止感染。可减少化疗药物对局部损伤，减轻疼痛。

3、局部外敷

1冷敷：

冷敷可减轻蒽环类抗癌药物、紫杉醇、氮介、阿霉素等所致皮损程度，该类药物外渗后禁用热敷。在药物外渗的前3d内，局部冰敷，3次/d，15~30 min /次，可降低化疗药物的毒性而减轻对组织细胞的损害。

用50%葡萄糖20 ml + 25%硫酸镁10 ml + Vit B12 500 微克混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在外渗皮肤上，冷敷2 d，起到减毒和消肿作用。也有报道，用地塞米松湿敷配合冰敷的方法。

值得注意的是，在冰敷过程中，要防止局部感染和冻伤，避免冰敷时间过长，局部针眼不可沾湿，经常查看局部皮肤情况。

2 热敷： 

对于特殊药物如长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷等药物外渗要使用热敷方法达到效果。在发生渗漏后的24～48 h内每天至少4次热敷，每次15～30 min。值得注意的是，热敷过程中要避免烫伤和局部感染，避免热敷时间过长。

3 中药外敷：

 使用某些中药外敷，可缓解局部肿胀及疼痛感。采用三黄软膏外敷有良好的消肿和止痛作用。喜疗妥可直接涂在患处，每2小时涂一次，能迅速缓解疼痛和压迫感。局部用新鲜马铃薯片贴敷替代硫酸镁湿敷，疗效显著。

4、物理疗法

药物外渗24 h后物理疗法，可达止痛、消炎、促进局部吸收，减轻局部炎性反应。可用毫米波治疗仪、超短波治疗和红外线照射外渗部位，每日2～3次，每次30 min，能促进康复。

5、患肢抬高

一旦发生药物外渗，局部就会有不同程度的肿胀，静脉回流减慢，如不能及时改善，会使肿胀加重；患侧肢体抬高能促局部进血液循环，减轻组织肿胀。另外，局部不能受压或穿过紧的衣服，以免影响局部血运而加重病情。

六条措施：避免外渗重在预防

1、合理使用药物

护士必须掌握化疗药物的相关知识；杜绝使用有化疗药物的针头直接穿刺；接化疗药物前必须确认针头在血管内；给药前后用非刺激性液体快速冲管；静脉推注时药物必须充分溶解，溶媒用量准确，推注速度适宜。

联合用药时，先输入非发泡性制剂，再输入发泡性刺激性制剂；如均为发泡性刺激性制剂，输注顺序是先低浓度后高浓度，第一种化疗药物和第二种化学药物之间用等渗溶液快速冲洗。

2、合理选择血管

化疗前充分评估，建立血管使用计划。尽量选择中心静脉置管或前臂粗大且弹性好的血管做化疗。一般不用下肢静脉，因下肢静脉使用化疗药物容易形成静脉血栓。如果上腔静脉阻塞综合征的患者化疗则必须选择下肢（建议经股静脉置管）。

避免反复穿刺同一条血管及腕部桡侧静脉，且避免在24h内在曾被穿刺过的血管下方重新穿刺。乳腺癌患者禁止在患侧输注。

3、提高穿刺技术

经外周静脉输注化疗，应由穿刺技术娴熟的护士执行穿刺。对于条件较差的静脉，穿刺前做好充分准备，可热敷局部血管，使静脉充分显露。拔针后准确按压针眼2～5 min。

4、PICC / PORT技术

对于需较长时间进行化疗的患者，建议留置PICC/PORT。

5、完善管理制度

针对化疗药物的特殊性，要严格管理化疗的全过程，预防并发症发生。尽量选用资深护士进行化疗相关操作。加强巡视和严格交接班，做到早发现、早处置，减轻不良后果。

6、加强健康宣教

化疗前签署化疗知情同意书，着重从药物毒性、不良反应、外渗表现和不良愈后等对家属进行全面宣教；经外周静脉给药时，嘱患者尽量减少输液肢体活动，争取患者配合是防止药物外渗的关键。

点评

紫杉醇外渗会导致局部皮肤着色、发红和敏感。上述案例，既是如此。

即使时隔药物外渗将近四个月，患者出现紫杉醇外渗的部位还是感到不舒服，时有疼痛和肿胀。为此，患者也没少治疗，又是外敷又是涂抹的，但效果反反复复，还是不尽如人意。

由于药物外渗是在手背上，令患者每次看到自己的手，就会影响心情，对患者生活带来的负面影响，还是很大的。

紫杉醇是一种新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合、抑制解聚、保持微管蛋白稳定、抑制细胞有丝分裂，使癌细胞复制受阻断而死亡。该药物为广谱的抗肿瘤药物，临床上常用于卵巢癌、乳腺癌及非小细胞肺癌的一线、二线治疗。

该药物不良反应较多，且对外周表浅静脉的刺激性强，属于强刺激作用的抗肿瘤药物，外渗时主要引起局部组织的肿胀、疼痛和感染，但药物浓度过高或大量外渗时也可能会引起严重的外渗部位组织坏死、溃烂，甚至局部肢体的功能丧失。

从这个案例即可明显的看出，这种强刺激作用的抗肿瘤药物，属于药物外渗的高危药物，需要临床护士引起足够的重视和小心。