医学科普－颅脑损伤

一、脑震荡

【定义】

       头部外伤导致轻度脑损伤，引起短暂脑功能障碍。

【诊断依据】

1、临床表现

     (1)头部外伤史；

     (2)短暂意识障碍，一般不超过半小时；

     (3)近事遗忘（逆行性遗忘）；

     (4)可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；

     (5)头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；

     (6)神经系统检查无阳性体征。

2、辅助检查

     (1)腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；

     (2)头颅CT检查颅内无损伤改变。

【鉴别诊断】

       轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。

【治疗原则】

1、卧床休息约一周，给予止痛、镇静等对症治疗，消除病人对脑震荡的畏惧心理；

2、监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。

二、脑挫裂伤

【定义】

       头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血，软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。

【诊断依据】

1、临床表现

     (1)头部外伤史；

     (2)意识障碍，其与损伤的部位和程度有关，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；

     (3)局灶性神经功能症状和体征，如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等；

     (4)生命体征改变：体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高；

     (5)颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；

     (6)可有脑膜刺激征；

     (7)可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征；枕大孔疝——呼吸循环紊乱。

2、辅助检查

     (1)血常规有应激表现：白细胞增高等；

     (2)肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；

     (3)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；

     (4)腰椎穿刺可见血性脑脊液；

     (5)头颅X线平片可有颅骨骨折；

     (6)头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；

     (7)头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。

【鉴别诊断】

       弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。

【治疗原则】

1、内科治疗

      (1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

      (2)保持气道通畅，必要时，可行气管插管；

      (3)吸氧，避免低氧血症；

      (4)维持血压正常或略偏高；

      (5)降低颅内压：头高15°～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25~35mmHg）等；

      (6)使用激素；

      (7)预防性使用抗癫痫药；

      (8)维持水、电解质平衡，适当限制液体入量；

      (9)对症降温、镇静；

      (10)营养支持；

      (11)病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。

2、外科治疗

       经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位；需行去骨瓣减压术和(或)脑损伤灶清除术。

三、弥漫性轴索损伤

【定义】

       加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。

【诊断依据】

1、临床表现

      (1)头部外伤史；

      (2)伤后持续昏迷；

      (3)生命体征紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；

      (4)瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视；

      (5)四肢肌张力增高，锥体束征，可呈去大脑强直。

      (6)可出现脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；

      (7)可出现掌颏反射、角膜下颌反射。

2、辅助检查

      (1)血常规可有应激表现，如白细胞增高等；

      (2)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；

      (3)腰穿颅压可正常；

      (4)头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；

      (5)脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。

【鉴别诊断】

       脑挫裂伤、颅内血肿。

【治疗原则】

1、监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

2、保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；

3、纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可用呼吸机辅助呼吸；

4、脱水：甘露醇、速尿；

5、激素；

6、维持水、电解质平衡；

7、对症降温、镇静；

8、营养支持；

9、防治各种并发症；

10、病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。