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成人创伤引起的颈椎骨折

2019年08月10日 9310人阅读 返回文章列表

引言

颈椎是脊柱中移动最大的,因此是脊柱结构最脆弱部分。所有创伤性脊椎骨折中,20.8%发生在颈部区域。由于在这些损伤中传输的高动能,65%颈椎骨折有显著的相关损伤,因此颈椎骨折最初可能被忽视(Leucht等人,2009)。此外,由于颈椎靠近脑干,颈椎骨折的神经系统的风险最高。外伤性骨折颈椎造成相当大的死亡率和发病率,具有较高的社会经济负担,因而早识别和优化管理是必要的。

颈椎骨折的原因包括机动车意外事故、跌倒、运动损伤和其他创伤。颈椎骨折的发生率有双峰分布,年轻的成年人有受伤的最高风险,发病率的另一高峰在老年人口,老年人中更小的跌倒也可能导致重大损伤(Leucht等人,2009)。这是尤其是因为老年患者表现出病理影响颈椎完整性导致更易损伤,例如骨质疏松症,寰枢椎不稳定(例如类风湿性关节炎或唐氏综合征),骨髓瘤和预先存在的脊柱退行性疾病。

紧急处理

所有创伤患者应被假定为颈椎骨折,直到明确,否则在事故现场应颈椎固定防止搬运后过度操作引起的神经损伤。颈椎固定通过在病人颈椎下用背板,使颈椎中立位于坚硬表面固定体位。两个沙袋或泡沫块,一边贴在病人前额上并一边在下巴下方提供稳定。在达到暂时稳定之前可以执行手动线性稳定。如果患者的脖子不在中线位置,患者如果有意识,能够重新自己校准。如果无意识,初始处理者应该试图将颈部轻柔地操作到中线位置。任何迹象的抵抗,疼痛或神经功能受损应提醒临床医生停止任何干预并稳定脊柱在当前位置。

到达医院时,病人应该从脊柱板转移到坚固的推车。如果颈椎固定的设备需要取出用于插管或检查,应恢复手动直线固定。所有遭受重大创伤的患者到达时应按高级创伤支持(ATLS)原则支持和初始评估,应对危及生命的突发事件进行治疗和揭示潜在的伤害。

如果神经系统受损立即明显,影响复苏,如膈神经麻痹或神经性休克,颈椎骨折在初步评估的病人中可能会变得明显。颈椎损伤也可能会也在二次检查期间变得明显,检查显示与颈椎一致发现的损伤,例如脊髓压痛或神经功能缺损。然而,这些骨折是最常见的是通过常规X线或CT对患者进行成像而发现。对无意识的患者或患者有明显损伤分散对脊柱疼痛的注意力,也更可能要通过放射诊断。

影像

对潜在颈椎损伤的最佳影像方法还没有一致意见。TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence(2014)头部创伤指南提出,病人初始评估格拉斯哥<13分应1小时内CT扫描颈椎排除紧急手术前的颈椎损伤。指南还建议如果有危险的损伤机制(表1),任何局灶性神经功能缺损或如果患者年龄大于65岁应行CT检查。



患者正在进行患者正在其他损伤ct成像的,椎柱应同时进行。事实上,在那些发现有颈部骨折的人脊柱,15-20%会有不连续的脊柱骨折,因此整个脊柱的成像应该进行(Torretti和Sengupta,2007)。加拿大脊柱规则(Stielletal,2001)规定,如果行动的机制不太可能引起骨折(表1),单独临床检查可以排除脊柱骨折。如果患者在诊室在维持坐姿,任何时候可走动,延迟发作的颈部疼痛,或如果没有颈椎中线压痛,颈椎骨折可能性也较少。如果病人不满意这些标准,可以行X线片检查。另外颈部固定被移除并且患者被要求将头部旋转45°至任一侧。如果病人不能要做到这一点,他/她需要影像检查。如果平片有任何异常研究发现,,应寻求进一步CT扫描明确损伤。甚至最佳的X线视图,在高危患者仍有0.5%假阴性,或如果临床怀疑仍然存在,CT扫描应执行以确保不会错过损伤(Besmanetal,2003)。

在评估颈椎的图像时,临床医生应该鉴别丹尼斯的三柱模型的脊柱稳定性(Denis,1983)。前椎体包括前纵韧带和前半部的椎体,中间椎体含有椎体的后半部和后部纵韧带。后椎体包括椎弓根,椎板,横突,棘突和脊柱的后韧带。一个椎体破坏通常是稳定的,而破坏两个或更多的椎体是不稳定的骨折,具有处理的临床意义。磁共振成像可以被认为是颈椎损伤的三线检查,可以检查某些不容易看到病理,包括韧带或软组织损伤,血管损伤,孤立的脊髓挫伤或血肿和椎间盘突出。磁共振成像也可用于诊断无放射异常脊髓损伤。无放射性异常脊髓损伤定义为神经系统异常,无x线损或CT扫描的损伤证据。它经常是软组织损伤的结果,更常见在儿科人群(较不发达的椎旁肌肉系统意味着颈椎更灵活)。磁共振成像用于检测软组织损伤具有几乎100%灵敏度,但是这些中的40%可能是假阳性。这些软组织损伤临床意义已被专家质疑(Plumb和Morris,2012)。详细评论无放射性脊髓损伤的管理异常超出了本文的范围,措施包括外部矫形器,避免“高风险”活动6个月直到恢复稳定(Rozzelleetal,2013)。

初始复苏后,颈部固定应继续,直到脊柱外科医生可用实施明确的管理。但是,病人如果被固定,则有发生压力性溃疡的风险,因此应该每2小时仔细滚动一次防止这种并发症。

骨折类型与损伤机制

寰枕关节脱位

这种罕见的损伤模式具有80%的神经系统损伤风险,是由在颅颈交界处高能量破坏的结果;它通常是致命的,但因院前护理的改善,越来越多的病例被报道(Hall等,2015)。磁共振成像在这些患者中用以确定损伤的程度;事实上,最初的CT扫描对临时中线正常可能提供骨轴线正常的假阴性结果(stielletal,2001)。Horn等人(2007)提出对CT扫描具有骨对齐的和磁共振轻微软组织变化的病人应进行halovest治疗。但是,其他专家认为halovest应该只用于明确的手术固定初始稳定之前,认为光晕背halovest支架不足以稳定颅颈关节,固定的韧带损伤可能不能对愈合提供足够的强度,和halovest相关的发病率是不可接受的(Hall等人,2015)。

枕骨髁骨折

骨折经常作为孤立的伤害发生,X线片检查可能会错过,唯一的标志可能是咽后血肿(NobleandSmoker,1996)。使用CT扫描显示,这些损伤比最初发现的更常见。AndersonandMontesano系统(1988)根据不同受伤机制分型:

TypeI(粉碎无移位)
TypeII(颅底骨折延伸)
TypeIII(翼状韧带断裂引起枕骨髁撕脱骨折)
TypeI和TypeII如果孤立是稳定的,TypeIII不稳定需内或外固定。

寰椎骨折(C1)

骨折可以单独发生或40-44%的病例与相关枢椎(C2)一起发生(Kakarla等人,2010)。在这个水平脊髓孔宽,神经系统受损是不太可能。Jefferson分类系统通过解剖位置划分这些骨折(图1)。Ⅰ型寰椎后弓骨折,Ⅱ型寰椎前弓骨折,Ⅲ型寰椎前后弓双骨折(C1骨折的经典类型)。这个经典的爆裂骨折是较为常见的骨折,是由轴向载荷引起。IV型骨折累及侧块,并由破碎机制造成。横向寰椎韧带可能会或可能不会被骨折破坏如果是这样,骨折的稳定性进一步受损(Dickmanetal,1996)。Jefferson骨折采用halovest支架或颈部矫形器外固定。如果寰椎横韧带完整,单独颈部固定是足够的,而寰椎横韧带断裂常需要固定+内固定(Dickman等,1996)。


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