复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位的手术治疗

复发性髌骨脱位：北京大学第三医院运动医学科王海军

如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，建议手术治疗，手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对髌骨软骨造成的损伤，预防髌股关节骨关节病的发生。但是，如果髌骨脱位复发间隔时间较长，甚至数年才脱位一到两次，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗，加强股四头肌力量练习，使用髌骨脱位支具护膝，尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或急转身等），尤其是下蹲时双膝尽量向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、滑车成形、胫骨近端旋转截骨和股骨远端外旋截骨术，内侧髌股韧带重建术是最主要的手术方法。对于患者和有些医生来说，由于相关知识和临床经验有限，不知道该如何选择合适的手术方式。根据我自己600多例各种髌骨脱位手术的临床经验和目前的文献资料，对于复发性髌骨脱位患者，不管存在什么样的解剖发育异常，一般都可以单纯只做MPFL重建手术，如果外侧支持带紧张，同时做外侧支持带松解，即二联手术，术后效果大都很好，髌骨再次脱位的几率非常低。一般来说，各种截骨手术并不能明显增加临床效果，而且手术越复杂、创伤越大，术后康复就会越困难。

对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键，韧带固定时一定要宁松勿紧，但术中容易固定偏紧，固定太紧的话术后屈膝练习会比较困难，还会增加髌股关节软骨损伤的风险。

对于骨骺未闭合的患者，不能在股骨内髁钻骨道，我一般使用大收肌腱重建MPFL，保留大收肌腱的股骨止点（见下图）。大收肌腱的止点并不是MPFL的股骨解剖止点，因此重建的韧带等距性不是很好，另外，髌骨侧韧带的固定有时也存在问题，虽然术后患者大都恢复很好，但我有几例患者术后髌骨再次脱位，又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般来说，女孩子满13周岁和男孩子满15周岁，即使骨骺没有完全闭合，身高增长的余量一般不超过1-2cm，可以正常取股薄肌建在股骨内髁上钻骨道重建MPFL。

MPFL重建术后康复计划：

1.一般带4周支具，睡觉时不用带支具。拐杖一般使用几天就可以了，可带支具完全负重行走，适当多走路。如果大腿肌肉力量恢复挺好、行走比较稳，术后1周在家走路可以不用带支具，出门时可以带支具，并把支具角度调到最大。

2.术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵练习，术后2-3天疼痛缓解以后开始直腿抬高练习，一定要好好加强大腿肌肉力量锻炼，如果不能直抬腿，说明大腿肌肉力量比较弱，下地行走时容易打软摔倒。

3.术后第4天开始屈膝练习，4周达90度，6周达120度，2-3月屈膝正常。每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数。

如果胫骨结节外偏较大（TT-TG值偏大），可同时行MPFL重建和胫骨结节内移术，我一般采用胫骨结节内旋移位，与单纯MPFL重建手术相比，胫骨结节内侧取腱手术切口延长1-2cm就可以了（见下图，上方膝内侧切口行MPFL重建，下方胫骨结节内侧切口取肌腱和行胫骨结节内移）。胫骨结节内旋移位对髌股关节压力的影响较小，术后髌股关节软骨损伤增加的风险会较低。

习惯性髌骨脱位：

部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位（如下图左膝）。

严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位。患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。一般来说，习惯性髌骨脱位通过手术也很难使髌骨位置复位良好，与健膝相比，术后髌骨大都会出现轻度外移，但一般不影响患者的正常生活和运动。

习惯性髌骨脱位术后康复计划：

1.一般带4-6周支具，术后1周睡觉时可以不用带支具。拐杖一般使用几天就可以了，可带支具完全负重行走，适当多走路。

2.术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵练习，术后2周开始直腿抬高练习，一定要好好加强大腿肌肉力量锻炼，如果不能直抬腿，说明大腿肌肉力量比较弱，下地行走时容易打软摔倒。如果大腿肌肉力量恢复挺好、行走比较稳，在家走路可以不用带支具。

3.术后2周开始屈膝练习，6-8周达90度，3-4月屈膝正常。每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数。

下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。

下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（下图）。

由于习惯性髌骨脱位患者存在髌腱挛缩，因此术后屈膝练习会比较困难，而且时间较长，一般需要3-4个以上才能屈膝角度正常，术后虽然可以通过康复锻炼拉长股四头肌而使屈膝正常，但左膝仍低位髌骨（下图）。

习惯性髌骨脱位一般手术创伤比较大，切口也比较长（如下图手术切口，外院手术）。

我一般采用小切口（如下图所示三个小切口）手术治疗习惯性髌骨脱位。

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